FROM: MUDr. Monika Polívková, 19. 2. 2012 TO: časopis Reflex

Redakce časopisu Reflex

V Českém Krumlově 19. 2. 2012

Domácí porody.

Vážená redakce,

obracím se přímo na vás, protože to, co píše pan Jiří X. Doležal, mi přijde až moc agresivní článek, a nevím, zda s autorem bych mohla rozumně diskutovat.

Nejsem příznivcem domácích porodů, jsem praktický lékař, a po posledních událostech (úmrtí australanky po porodu) jsem se rozhodla, že ve svém městě (Český Krumlov) začnu pořádat besedy na téma porody, těhotenství apod., pro veřejnost, s cílem zlepšení stavu našich porodnic (jak správně píše pan Doležal v dalším článku – nejpodstatnější mi přijde zvýšení intimity), a také zvýšení pravomocí porodních asistentek (tak, aby jednak porodní asistentka byla za porod právně odpovědná, a aby nekomplikovanou těhotnou krom lékaře mohla sledovat porodní asistentka, která by ji pak mohla rodit v nemocnici a starat se o ni v době šestinedělí). Jinak musím napsat, že porodnice v našem městě je vyhlášená, sama jsem tam byla před čtyřmi lety na stáži a moc se mi tam líbilo, a rodila jsem tam loni, a byla jsem moc spokojená, mám na porod krásné vzpomínky.

V článku pana Doležala jsou podstatné chyby. Omotání pupeční šňůry kolem krčku dítěte rozhodně není důvodem císařského řezu, můj syn měl omotaný pupečník, narodil se normálně, má to každé cca třetí dítě. Na ultrazvuku to vidět není (ultrazvukem se pomocí tzv. dopplerovského vyšetření provádí spíše vyšetření průtoku pupečníkem), a běžně se ani ultrazvuk před porodem neprovádí.

Dále informace o studiích o domácím porodu.

Nejdříve chci zmínit, že největší a metodologicky dobře provedená studie je tzv. Holandská studie (de Jonge A. Perinatal mortality and morbidity in a nationwide cohort of 529 688 low-risk planned home and hospital births. BJOG 2009, 116:1-8).

Holandská studie byla vydána v dubnu roku 2009, a sledovala 529.688 žen rodících v letech 2000 až 2006. Z toho 321.307 žen (60,7%) plánovalo rodit doma, 163.261 (30,8%) žen plánovalo rodit v nemocnici a u 45.120 (8,5%) byl údaj neznámý. Výsledek studie: nebyly nalezeny žádné signifikantní rozdíly mezi porodem plánovaným doma a plánovaným v nemocnici (autoři porovnávali tyto hodnoty: mortalitu (úmrtí) plodu intrapartálně (během porodu), intrapartální a časnou neonatální mortalitu (úmrtí novorozenců) - během prvních 24 hodin, intrapartální a neonatální mortalitu do 7dní po porodu a přijetí na jednotku intensivní péče. Uvádím výsledky mortality a počet případů přijatých na jednotku intensivní péče: intrapartální mortalita: v nemocnici 61 případů (ze 163.261) – tj. 0,04 %, doma 99 případů (ze 321.307) – tj. 0,03%, při neznámém místě porodu 14 případů (ze 45.120) – tj. 0,03%. Intrapartální a časná neonatální mortalita: nemocnice 84 případů – tj. 0,05%, doma 148 případů – tj. 0,05% a při neznámém místě porodu 16 případů – tj. 0,04%. Intrapartální a neonatální mortalita 0-7dní: nemocnice 116 případů – tj. 0,07%, doma 207 případů – tj. 0,06%, neznámé místo 22 případů – tj. 0,05%. Přijetí na jednotku intensivní péče: u porodů v nemocnici 323 případů – tj. 0,20%, u porodů doma 540 případů – tj. 0,17% a při neznámém místě 112 případů – tj. 0,25%.

Tedy statistické údaje pro domácí porody jsou dokonce o něco lepší nežli pro porody nemocniční. Závěr autorů: studie ukazuje, že plánovaný porod doma nezvyšuje riziko perinatální mortality a těžké perinatální morbidity (nemocnosti) u nízkorizikových žen, jestliže zdravotnický systém péče o matku usnadní tuto volbu dostupností dobře vyškolených porodních asistentek, možností dobrého transportu do zdravotnického zařízení a dobrého systému komunikace mezi porodními asistentkami a lékaři.

Pan Doležal nejspíše ve svém článku vychází z tzv. Waxovy studie (Wax, et al. Maternal and newborn outcomes in planned home birth vs. planned hospital births: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol, 2010). Žádná studie vydaná časopisem Lancet neexistuje.

Waxova studie je metaanalysou 12 různých studií a akceptována byla v květnu 2010. Tato metaanalysa je však zcela chybná a údaje v ní nejsou validní. Byla již opakovaně zpochybněna v odborných kruzích. Odkazy zde: http://www.scienceandsensibility.org/?p=1422 (Planned home birth and neonatal death: Who do we believe?, Amy Romano) a zde: http://www.medscape.com/viewarticle/739987_5 (Planned home vs. hospital birth: A meta-analysis gone wrong: Selective and mistaken inclusion/exlusion, publikováno na Medscape).

Základní nedostatky Waxovy metaanalysy a porovnání s Holandskou studií (de Jonge):

1/ V úvodu Waxovy studie je uvedeno, že tato metaanalysa zohledňuje půl milionu porodů (uvádí 342.056 plánovaných domácích a 207.551 plánovaných nemocničních porodů dostupných k analyse). V kolonce "neonatal death" (novorozenecká mortalita, Wax ji definuje jako smrt živě narozeného dítěte 0-28. den po porodu), která je ještě dělená na "all" a "nonanomalous" (bez vrozených vývojových vad), jsou však uvedena již zcela jiná čísla: pro "all" – tedy celkový počet: u plánovaného domácího porodu 32 případů z pouze 16.500 celkem (0,20%), u plánovaného nemocničního porodu 32 případů ze 33.302 (0,09%), a u novorozenců bez vrozených vývojových vad u plánovaného domácího porodu 23 případů ze 15.633 (0,15%) a u plánovaného nemocničního porodu 14 případů ze 31.999 (0,04%).

2/ velikost souboru dat (skupina domácích porodů): Wax: 16.500 žen de Jonge: 321.307 žen. Tedy analysa neonatální mortality v Holandské studii vychází ze skoro 20x většího celkového počtu porodů. De Jonge studie byla sice "zahrnuta" do metaanalysy Waxovy, avšak byla vyloučena z analysy neonatální mortality, která byla tím hlavním nálezem, kterému byla dána tak velká pozornost všemi médii. Tedy opět zavádějící údaj, jelikož výsledky mortality vycházejí z jiných čísel, nežli je realita. Dále u Waxovy studie perinatální mortalita (u této studie je definována jako mrtvorozenost /porod mrtvého plodu/ u plodu stáří alespoň 20 týdnů nebo váhy alespoň 500g nebo úmrtí živě narozeného dítěte do 28. dne po porodu) u plánovaných domácích porodů vychází mírně lépe nežli u plánovaných nemocničních porodů (u celkové je to: 229 případů ze 331.666 porodů (0,07%) u domácích porodů vs. 140 případů ze 175.443 porodů (0,08%) u nemocničních porodů a u dětí bez vrozených vývojových vad je to u domácích porodů 225 případů ze 330.324 (0,07%) porodů a u nemocničních porodů 134 případů ze 173.266 (0,08%) porodů). O těchto výsledcích se nezmiňují ani abstrakt ani média.

3/ Mechanismy, jak byla zajišťována data o porodech plánovaných doma: Wax: mechanismus je rozdílný u zařazených studií. Studie Pang a kol (Pang, et al. Outcomes of Planned Home Births in Washington State: 1989-1996, Obstetrics & Gynecology: August 2002 - Volume 100 - Issue 2 - p 253-259), která se podílí 63% na datech o domácích porodech a vysvětluje 12 z 18 úmrtí novorozenců bez vrozených vývojových vad, spoléhala ve výzkumu na data z rodných listů ("birth certificate") dětí, která nerozlišovala mezi plánovanými a neplánovanými porody doma, a předpokládala, že jakýkoli rodný list u dítěte narozeného ve nebo po 34. týdnu těhotenství a podepsaný porodní asistentkou, sestrou nebo lékařem, znamená plánovaný domácí porod – tato metoda byla široce kritisována. Neplánované porody doma jsou daleko rizikovější nežli plánované domácí porody s odbornou účastí.

4/ Definice neonatální mortality: Wax: smrt živě narozeného dítěte mezi 0-28. dnem de Jonge: smrt živě narozeného dítěte mezi 0-7. dnem (definice WHO pro časnou neonatální mortalitu). Bez ohledu na to, že v odborné veřejnosti jsou stoupenci obou těchto definicí neonatální mortality, tak důležitá je jedna věc: Wax nikdy nekontaktoval autory Holandské studie, aby mu poskytli své údaje o 8-28 dní datech mortality. Je standardní praxí mezi vědeckými pracovníky, kteří řídí metaanalysy studií, kontaktovat autory originálních studií, aby získali nepublikovaná data, objasnili metodologii nebo požádali o data v kompatibilním formátu.

5/ Jaké byly charakteristiky populace? Wax: žádné nároky na potvrzení způsobilosti pro určení, že se jedná o plánovaný porod doma. Individuální studie zahrnuté do metaanalysy mají rozdílné mechanismy pro toto určení. Jak již bylo zmíněno výše, tak největší studie, která zodpovídala za většinu neonatální mortality byla založena na rodných listech. Ženy, které měly na rodném listu zdokumentovánu nějakou z 18 zdravotních obtíží byly vyloučeny. Ani autoři studií ani Wax a kolegové nekomentovali, zda toto je důvěryhodná metoda, jak definovat nízké riziko ("low risk"). de Jonge: Národní směrnice ("National guidelines" - "Obstetric indication list" – porodnický indikační list) definuje, kdo je vhodný pro primární péči porodní asistentky a porod doma. Tyto konservativní směrnice zajišťují, že populace žen plánující porod doma je zdravá a má velice nízké riziko komplikací.

Znovu opakuji, že přestože Holandská studie dokazuje, že při dokonalém zdravotním systému a péči o těhotnou a rodící ženu je porod doma stejně bezpečný jako v nemocnici, tak já zastáncem domácího porodu nejsem. Mám nemocnici s porodnicí tři minuty jízdy autem od domova, přesto bych však i přes znalost těchto výsledků doma rodit nechtěla. Dále si myslím, že u nás jsou zcela jiné podmínky a také jiný ráz krajiny je nutno brát v potaz, pokud hovoříme o možné dojezdnosti rychlé záchranné služby. Jistě odněkud ze zapadlé vesnice na Lipně ještě k tomu v zimě bude úplně jiná dojezdnost do nemocnice nežli třeba z města nebo jeho okolí.

Přesto však mne velice znechutil tento článek pana Doležala, který je plný samých chybných údajů. Tolik lživých údajů je podle mne závažná věc. Váš časopis je dosti čtený, a čtenář laik si udělá zcela nesprávný obraz o tématu. Proto vás žádám o uvedení opravného článku, ve kterém budou všechny údaje vzaty na pravou míru a kde bude též uveřejněna omluva pana Doležala.

Dále se domnívám, že takovéto nenávistné články k ničemu nevedou, maximálně jen k větší agresi. Pokud je třeba o něčem psát a něco pro to dělat, tak o tom, jaký je současný stav našich porodnic a proč tolik žen nechce (často po strašné předchozí zkušenosti) rodit v nemocnici – je to ze zoufalství! Pokud by naše porodnice vypadaly jinak, tak tyto ženy s úlevou půjdou rodit do porodnice (těch, kdo budou chtít rodit doma, bude pak opravdu minimum!).

S pozdravem MUDr. Monika Polívková, Český Krumlov

Se zpracováním textu mi pomáhala moje kamarádka Ing. Zuzana Krišková PhD. – poskytla mi veškeré texty studií v originále v plném znění a pomáhala mi při zpracování statistických údajů.

Mladá fronta DNES - Brno: 2.2. 2012: Porodní dům nepovolili, byl moc daleko

Jak blízko musí být lékař a vybavený sál, aby bylo pro budoucí matku bezpečné nechat porodu volný průběh a přivést dítě na svět jen pod dohledem porodní asistentky? Do debaty s úředníky se na toto téma pustila brněnská porodní asistentka Jana Růžičková, která s dalšími kolegyněmi plánovala v Brně poblíž porodnice na Obilním trhu založit takzvaný porodní dům.

Taková zařízení například v Německu umožňují matkám rodit přirozenou cestou bez zásahu lékaře.

Ani nemocnice doslova za rohem však není podle úředníků jihomoravského krajského úřadu dostatečnou zárukou toho, že se v případě komplikací dostane matkám včasné pomoci lékaře.

Jediným řešením je proto podle nich zřízení porodního domu přímo v porodnici. „Vyhláška z roku 2010 přitom vznik porodních domů umožňuje. Jenže podmínky, které stanovuje, jsou tak vágní, že na jižní Moravě ani v České republice zatím žádný takový dům nevznikl, i když by si to mnoho žen přálo,“ kritizuje Růžičková.

Podle vyhlášky je například nutné, aby se žena v případě potíží dostala do čtvrt hodiny na porodní sál a lékař ji mohl začít operovat. Plánovaný porodní dům měl přitom vzniknout jen 450 metrů od vjezdu do zařízení na Obilním trhu. Ženy by se proto na operační sál mohly dostat velice rychle. Podle odborníků z porodnice na Obilním trhu však téměř celou tuto patnáctiminutovou lhůtu spotřebuje příprava rodičky k operaci.

„Podle tohoto stanoviska by tak podmínky vyhlášky nešlo splnit jinak než umístit takové zařízení přímo v areálu porodnice,“ tlumočil názor úředníků z krajského odboru zdravotnictví mluvčí úřadu Jiří Klement.

»Pokračování na straně B2

Porodní dům nepovolili, byl moc daleko. 500 metrů V centru Brna mohlo vzniknout zařízení, kde by ženy rodily přirozenou cestou pod dohledem porodních asistentek. Úředníci tomu však nejsou nakloněni, porodnice je podle nich už příliš daleko.

» Pokračování ze strany B1

Jenže to se zase nelíbí Fakultní nemocnici Brno, která by v takovém případě musela porodním asistentkám část budovy pronajmout. „Nemáme důvod pronajímat vlastní prostory někomu, kdo poskytuje stejné služby jako my,“ zhodnotila mluvčí nemocnice Anna Mrázová. Právě chybějící zázemí v porodních domech však podle řady asistentek komplikuje život ženám, které chtějí rodit co nejpřirozenější cestou. Rodičkám totiž v porodnicích vadí například to, že se u nich střídá řada neznámých lékařů a sester. A nechtějí se s nikým dohadovat ani o tom, kdy mohou a nemohou mít své dítě následně hned u sebe. „Mnoho žen pak volí variantu zůstat rodit doma, protože nenajdou jinou alternativu,“ upozorňuje Růžičková. Porodní domy, které u nás kvůli nejasné legislativě víceméně nemohou vzniknout, přitom už dlouhá léta fungují například v Německu či Rakousku. „V Německu jich funguje přibližně 150, vedou se přesné statistiky toho, jakou poskytují péči, a ta stále vychází jako bezpečná alternativa k porodnici,“ popisuje své zkušenosti ze stáže v zahraničí Růžičková. Jenže čeští lékaři nejsou z podobných zařízení nadšeni. Být na místě porodní asistentky, netroufnul bych si vést porod bez toho, aniž bych měl sál doslova za zády. Bez toho totiž není možné zaručit, že matka i dítě budou v pořádku,“ zhodnotil například primář gynekologicko-porodnického oddělení nemocnice v Ivančicích Aleš Soukal. Problém je navíc podle něj i v tom, kdo má za matku a její dítě odpovědnost. „Jakmile mi totiž žena, která rodila například doma, přejde práh nemocnice, padá všechna odpovědnost na moji hlavu. A to i přesto, že u porodu jsem do té doby nebyl,“ popisuje Soukal. Vznik porodních domů a zlepšení vztahů mezi lékaři a porodními asistentkami tak zřejmě umožní jen změna zákonů, které by lépe vymezily odpovědnost a povinnosti obou povolání. „Zatímco v zahraničí je lékař chápán jako partner, se kterým porodní asistentka konzultuje případný přesun do porodnice, u nás se takový přesun považuje za exemplární případ selhání asistentky,“ shrnula situaci Růžičková.