Redakce časopisu Reflex
V Českém Krumlově 19. 2. 2012
Domácí porody.
Vážená redakce,
obracím se přímo na vás, protože to, co píše pan Jiří X. Doležal, mi přijde až moc agresivní článek, a nevím, zda s autorem bych mohla rozumně diskutovat.
Nejsem příznivcem domácích porodů, jsem praktický lékař, a po posledních událostech (úmrtí australanky po porodu) jsem se rozhodla, že ve svém městě (Český Krumlov) začnu pořádat besedy na téma porody, těhotenství apod., pro veřejnost, s cílem zlepšení stavu našich porodnic (jak správně píše pan Doležal v dalším článku – nejpodstatnější mi přijde zvýšení intimity), a také zvýšení pravomocí porodních asistentek (tak, aby jednak porodní asistentka byla za porod právně odpovědná, a aby nekomplikovanou těhotnou krom lékaře mohla sledovat porodní asistentka, která by ji pak mohla rodit v nemocnici a starat se o ni v době šestinedělí). Jinak musím napsat, že porodnice v našem městě je vyhlášená, sama jsem tam byla před čtyřmi lety na stáži a moc se mi tam líbilo, a rodila jsem tam loni, a byla jsem moc spokojená, mám na porod krásné vzpomínky.
V článku pana Doležala jsou podstatné chyby. Omotání pupeční šňůry kolem krčku dítěte rozhodně není důvodem císařského řezu, můj syn měl omotaný pupečník, narodil se normálně, má to každé cca třetí dítě. Na ultrazvuku to vidět není (ultrazvukem se pomocí tzv. dopplerovského vyšetření provádí spíše vyšetření průtoku pupečníkem), a běžně se ani ultrazvuk před porodem neprovádí.
Dále informace o studiích o domácím porodu.
Nejdříve chci zmínit, že největší a metodologicky dobře provedená studie je tzv. Holandská studie (de Jonge A. Perinatal mortality and morbidity in a nationwide cohort of 529 688 low-risk planned home and hospital births. BJOG 2009, 116:1-8).
Holandská studie byla vydána v dubnu roku 2009, a sledovala 529.688 žen rodících v letech 2000 až 2006. Z toho 321.307 žen (60,7%) plánovalo rodit doma, 163.261 (30,8%) žen plánovalo rodit v nemocnici a u 45.120 (8,5%) byl údaj neznámý. Výsledek studie: nebyly nalezeny žádné signifikantní rozdíly mezi porodem plánovaným doma a plánovaným v nemocnici (autoři porovnávali tyto hodnoty: mortalitu (úmrtí) plodu intrapartálně (během porodu), intrapartální a časnou neonatální mortalitu (úmrtí novorozenců) - během prvních 24 hodin, intrapartální a neonatální mortalitu do 7dní po porodu a přijetí na jednotku intensivní péče. Uvádím výsledky mortality a počet případů přijatých na jednotku intensivní péče: intrapartální mortalita: v nemocnici 61 případů (ze 163.261) – tj. 0,04 %, doma 99 případů (ze 321.307) – tj. 0,03%, při neznámém místě porodu 14 případů (ze 45.120) – tj. 0,03%. Intrapartální a časná neonatální mortalita: nemocnice 84 případů – tj. 0,05%, doma 148 případů – tj. 0,05% a při neznámém místě porodu 16 případů – tj. 0,04%. Intrapartální a neonatální mortalita 0-7dní: nemocnice 116 případů – tj. 0,07%, doma 207 případů – tj. 0,06%, neznámé místo 22 případů – tj. 0,05%. Přijetí na jednotku intensivní péče: u porodů v nemocnici 323 případů – tj. 0,20%, u porodů doma 540 případů – tj. 0,17% a při neznámém místě 112 případů – tj. 0,25%.
Tedy statistické údaje pro domácí porody jsou dokonce o něco lepší nežli pro porody nemocniční. Závěr autorů: studie ukazuje, že plánovaný porod doma nezvyšuje riziko perinatální mortality a těžké perinatální morbidity (nemocnosti) u nízkorizikových žen, jestliže zdravotnický systém péče o matku usnadní tuto volbu dostupností dobře vyškolených porodních asistentek, možností dobrého transportu do zdravotnického zařízení a dobrého systému komunikace mezi porodními asistentkami a lékaři.
Pan Doležal nejspíše ve svém článku vychází z tzv. Waxovy studie (Wax, et al. Maternal and newborn outcomes in planned home birth vs. planned hospital births: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol, 2010). Žádná studie vydaná časopisem Lancet neexistuje.
Waxova studie je metaanalysou 12 různých studií a akceptována byla v květnu 2010. Tato metaanalysa je však zcela chybná a údaje v ní nejsou validní. Byla již opakovaně zpochybněna v odborných kruzích. Odkazy zde: http://www.scienceandsensibility.org/?p=1422 (Planned home birth and neonatal death: Who do we believe?, Amy Romano) a zde: http://www.medscape.com/viewarticle/739987_5 (Planned home vs. hospital birth: A meta-analysis gone wrong: Selective and mistaken inclusion/exlusion, publikováno na Medscape).
Základní nedostatky Waxovy metaanalysy a porovnání s Holandskou studií (de Jonge):
1/ V úvodu Waxovy studie je uvedeno, že tato metaanalysa zohledňuje půl milionu porodů (uvádí 342.056 plánovaných domácích a 207.551 plánovaných nemocničních porodů dostupných k analyse). V kolonce "neonatal death" (novorozenecká mortalita, Wax ji definuje jako smrt živě narozeného dítěte 0-28. den po porodu), která je ještě dělená na "all" a "nonanomalous" (bez vrozených vývojových vad), jsou však uvedena již zcela jiná čísla: pro "all" – tedy celkový počet: u plánovaného domácího porodu 32 případů z pouze 16.500 celkem (0,20%), u plánovaného nemocničního porodu 32 případů ze 33.302 (0,09%), a u novorozenců bez vrozených vývojových vad u plánovaného domácího porodu 23 případů ze 15.633 (0,15%) a u plánovaného nemocničního porodu 14 případů ze 31.999 (0,04%).
2/ velikost souboru dat (skupina domácích porodů): Wax: 16.500 žen de Jonge: 321.307 žen. Tedy analysa neonatální mortality v Holandské studii vychází ze skoro 20x většího celkového počtu porodů. De Jonge studie byla sice "zahrnuta" do metaanalysy Waxovy, avšak byla vyloučena z analysy neonatální mortality, která byla tím hlavním nálezem, kterému byla dána tak velká pozornost všemi médii. Tedy opět zavádějící údaj, jelikož výsledky mortality vycházejí z jiných čísel, nežli je realita. Dále u Waxovy studie perinatální mortalita (u této studie je definována jako mrtvorozenost /porod mrtvého plodu/ u plodu stáří alespoň 20 týdnů nebo váhy alespoň 500g nebo úmrtí živě narozeného dítěte do 28. dne po porodu) u plánovaných domácích porodů vychází mírně lépe nežli u plánovaných nemocničních porodů (u celkové je to: 229 případů ze 331.666 porodů (0,07%) u domácích porodů vs. 140 případů ze 175.443 porodů (0,08%) u nemocničních porodů a u dětí bez vrozených vývojových vad je to u domácích porodů 225 případů ze 330.324 (0,07%) porodů a u nemocničních porodů 134 případů ze 173.266 (0,08%) porodů). O těchto výsledcích se nezmiňují ani abstrakt ani média.
3/ Mechanismy, jak byla zajišťována data o porodech plánovaných doma: Wax: mechanismus je rozdílný u zařazených studií. Studie Pang a kol (Pang, et al. Outcomes of Planned Home Births in Washington State: 1989-1996, Obstetrics & Gynecology: August 2002 - Volume 100 - Issue 2 - p 253-259), která se podílí 63% na datech o domácích porodech a vysvětluje 12 z 18 úmrtí novorozenců bez vrozených vývojových vad, spoléhala ve výzkumu na data z rodných listů ("birth certificate") dětí, která nerozlišovala mezi plánovanými a neplánovanými porody doma, a předpokládala, že jakýkoli rodný list u dítěte narozeného ve nebo po 34. týdnu těhotenství a podepsaný porodní asistentkou, sestrou nebo lékařem, znamená plánovaný domácí porod – tato metoda byla široce kritisována. Neplánované porody doma jsou daleko rizikovější nežli plánované domácí porody s odbornou účastí.
4/ Definice neonatální mortality: Wax: smrt živě narozeného dítěte mezi 0-28. dnem de Jonge: smrt živě narozeného dítěte mezi 0-7. dnem (definice WHO pro časnou neonatální mortalitu). Bez ohledu na to, že v odborné veřejnosti jsou stoupenci obou těchto definicí neonatální mortality, tak důležitá je jedna věc: Wax nikdy nekontaktoval autory Holandské studie, aby mu poskytli své údaje o 8-28 dní datech mortality. Je standardní praxí mezi vědeckými pracovníky, kteří řídí metaanalysy studií, kontaktovat autory originálních studií, aby získali nepublikovaná data, objasnili metodologii nebo požádali o data v kompatibilním formátu.
5/ Jaké byly charakteristiky populace? Wax: žádné nároky na potvrzení způsobilosti pro určení, že se jedná o plánovaný porod doma. Individuální studie zahrnuté do metaanalysy mají rozdílné mechanismy pro toto určení. Jak již bylo zmíněno výše, tak největší studie, která zodpovídala za většinu neonatální mortality byla založena na rodných listech. Ženy, které měly na rodném listu zdokumentovánu nějakou z 18 zdravotních obtíží byly vyloučeny. Ani autoři studií ani Wax a kolegové nekomentovali, zda toto je důvěryhodná metoda, jak definovat nízké riziko ("low risk"). de Jonge: Národní směrnice ("National guidelines" - "Obstetric indication list" – porodnický indikační list) definuje, kdo je vhodný pro primární péči porodní asistentky a porod doma. Tyto konservativní směrnice zajišťují, že populace žen plánující porod doma je zdravá a má velice nízké riziko komplikací.
Znovu opakuji, že přestože Holandská studie dokazuje, že při dokonalém zdravotním systému a péči o těhotnou a rodící ženu je porod doma stejně bezpečný jako v nemocnici, tak já zastáncem domácího porodu nejsem. Mám nemocnici s porodnicí tři minuty jízdy autem od domova, přesto bych však i přes znalost těchto výsledků doma rodit nechtěla. Dále si myslím, že u nás jsou zcela jiné podmínky a také jiný ráz krajiny je nutno brát v potaz, pokud hovoříme o možné dojezdnosti rychlé záchranné služby. Jistě odněkud ze zapadlé vesnice na Lipně ještě k tomu v zimě bude úplně jiná dojezdnost do nemocnice nežli třeba z města nebo jeho okolí.
Přesto však mne velice znechutil tento článek pana Doležala, který je plný samých chybných údajů. Tolik lživých údajů je podle mne závažná věc. Váš časopis je dosti čtený, a čtenář laik si udělá zcela nesprávný obraz o tématu. Proto vás žádám o uvedení opravného článku, ve kterém budou všechny údaje vzaty na pravou míru a kde bude též uveřejněna omluva pana Doležala.
Dále se domnívám, že takovéto nenávistné články k ničemu nevedou, maximálně jen k větší agresi. Pokud je třeba o něčem psát a něco pro to dělat, tak o tom, jaký je současný stav našich porodnic a proč tolik žen nechce (často po strašné předchozí zkušenosti) rodit v nemocnici – je to ze zoufalství! Pokud by naše porodnice vypadaly jinak, tak tyto ženy s úlevou půjdou rodit do porodnice (těch, kdo budou chtít rodit doma, bude pak opravdu minimum!).
S pozdravem MUDr. Monika Polívková, Český Krumlov
Se zpracováním textu mi pomáhala moje kamarádka Ing. Zuzana Krišková PhD. – poskytla mi veškeré texty studií v originále v plném znění a pomáhala mi při zpracování statistických údajů.
středa 29. února 2012
středa 22. února 2012
Mladá fronta DNES - Brno: 2.2. 2012: Porodní dům nepovolili, byl moc daleko
Jak blízko musí být lékař a vybavený sál, aby bylo pro budoucí matku bezpečné nechat porodu volný průběh a přivést dítě na svět jen pod dohledem porodní asistentky? Do debaty s úředníky se na toto téma pustila brněnská porodní asistentka Jana Růžičková, která s dalšími kolegyněmi plánovala v Brně poblíž porodnice na Obilním trhu založit takzvaný porodní dům.
Taková zařízení například v Německu umožňují matkám rodit přirozenou cestou bez zásahu lékaře.
Ani nemocnice doslova za rohem však není podle úředníků jihomoravského krajského úřadu dostatečnou zárukou toho, že se v případě komplikací dostane matkám včasné pomoci lékaře.
Jediným řešením je proto podle nich zřízení porodního domu přímo v porodnici. „Vyhláška z roku 2010 přitom vznik porodních domů umožňuje. Jenže podmínky, které stanovuje, jsou tak vágní, že na jižní Moravě ani v České republice zatím žádný takový dům nevznikl, i když by si to mnoho žen přálo,“ kritizuje Růžičková.
Podle vyhlášky je například nutné, aby se žena v případě potíží dostala do čtvrt hodiny na porodní sál a lékař ji mohl začít operovat. Plánovaný porodní dům měl přitom vzniknout jen 450 metrů od vjezdu do zařízení na Obilním trhu. Ženy by se proto na operační sál mohly dostat velice rychle. Podle odborníků z porodnice na Obilním trhu však téměř celou tuto patnáctiminutovou lhůtu spotřebuje příprava rodičky k operaci.
„Podle tohoto stanoviska by tak podmínky vyhlášky nešlo splnit jinak než umístit takové zařízení přímo v areálu porodnice,“ tlumočil názor úředníků z krajského odboru zdravotnictví mluvčí úřadu Jiří Klement.
»Pokračování na straně B2
Porodní dům nepovolili, byl moc daleko. 500 metrů V centru Brna mohlo vzniknout zařízení, kde by ženy rodily přirozenou cestou pod dohledem porodních asistentek. Úředníci tomu však nejsou nakloněni, porodnice je podle nich už příliš daleko.
» Pokračování ze strany B1
Jenže to se zase nelíbí Fakultní nemocnici Brno, která by v takovém případě musela porodním asistentkám část budovy pronajmout. „Nemáme důvod pronajímat vlastní prostory někomu, kdo poskytuje stejné služby jako my,“ zhodnotila mluvčí nemocnice Anna Mrázová. Právě chybějící zázemí v porodních domech však podle řady asistentek komplikuje život ženám, které chtějí rodit co nejpřirozenější cestou. Rodičkám totiž v porodnicích vadí například to, že se u nich střídá řada neznámých lékařů a sester. A nechtějí se s nikým dohadovat ani o tom, kdy mohou a nemohou mít své dítě následně hned u sebe. „Mnoho žen pak volí variantu zůstat rodit doma, protože nenajdou jinou alternativu,“ upozorňuje Růžičková. Porodní domy, které u nás kvůli nejasné legislativě víceméně nemohou vzniknout, přitom už dlouhá léta fungují například v Německu či Rakousku. „V Německu jich funguje přibližně 150, vedou se přesné statistiky toho, jakou poskytují péči, a ta stále vychází jako bezpečná alternativa k porodnici,“ popisuje své zkušenosti ze stáže v zahraničí Růžičková. Jenže čeští lékaři nejsou z podobných zařízení nadšeni. Být na místě porodní asistentky, netroufnul bych si vést porod bez toho, aniž bych měl sál doslova za zády. Bez toho totiž není možné zaručit, že matka i dítě budou v pořádku,“ zhodnotil například primář gynekologicko-porodnického oddělení nemocnice v Ivančicích Aleš Soukal. Problém je navíc podle něj i v tom, kdo má za matku a její dítě odpovědnost. „Jakmile mi totiž žena, která rodila například doma, přejde práh nemocnice, padá všechna odpovědnost na moji hlavu. A to i přesto, že u porodu jsem do té doby nebyl,“ popisuje Soukal. Vznik porodních domů a zlepšení vztahů mezi lékaři a porodními asistentkami tak zřejmě umožní jen změna zákonů, které by lépe vymezily odpovědnost a povinnosti obou povolání. „Zatímco v zahraničí je lékař chápán jako partner, se kterým porodní asistentka konzultuje případný přesun do porodnice, u nás se takový přesun považuje za exemplární případ selhání asistentky,“ shrnula situaci Růžičková.
Taková zařízení například v Německu umožňují matkám rodit přirozenou cestou bez zásahu lékaře.
Ani nemocnice doslova za rohem však není podle úředníků jihomoravského krajského úřadu dostatečnou zárukou toho, že se v případě komplikací dostane matkám včasné pomoci lékaře.
Jediným řešením je proto podle nich zřízení porodního domu přímo v porodnici. „Vyhláška z roku 2010 přitom vznik porodních domů umožňuje. Jenže podmínky, které stanovuje, jsou tak vágní, že na jižní Moravě ani v České republice zatím žádný takový dům nevznikl, i když by si to mnoho žen přálo,“ kritizuje Růžičková.
Podle vyhlášky je například nutné, aby se žena v případě potíží dostala do čtvrt hodiny na porodní sál a lékař ji mohl začít operovat. Plánovaný porodní dům měl přitom vzniknout jen 450 metrů od vjezdu do zařízení na Obilním trhu. Ženy by se proto na operační sál mohly dostat velice rychle. Podle odborníků z porodnice na Obilním trhu však téměř celou tuto patnáctiminutovou lhůtu spotřebuje příprava rodičky k operaci.
„Podle tohoto stanoviska by tak podmínky vyhlášky nešlo splnit jinak než umístit takové zařízení přímo v areálu porodnice,“ tlumočil názor úředníků z krajského odboru zdravotnictví mluvčí úřadu Jiří Klement.
»Pokračování na straně B2
Porodní dům nepovolili, byl moc daleko. 500 metrů V centru Brna mohlo vzniknout zařízení, kde by ženy rodily přirozenou cestou pod dohledem porodních asistentek. Úředníci tomu však nejsou nakloněni, porodnice je podle nich už příliš daleko.
» Pokračování ze strany B1
Jenže to se zase nelíbí Fakultní nemocnici Brno, která by v takovém případě musela porodním asistentkám část budovy pronajmout. „Nemáme důvod pronajímat vlastní prostory někomu, kdo poskytuje stejné služby jako my,“ zhodnotila mluvčí nemocnice Anna Mrázová. Právě chybějící zázemí v porodních domech však podle řady asistentek komplikuje život ženám, které chtějí rodit co nejpřirozenější cestou. Rodičkám totiž v porodnicích vadí například to, že se u nich střídá řada neznámých lékařů a sester. A nechtějí se s nikým dohadovat ani o tom, kdy mohou a nemohou mít své dítě následně hned u sebe. „Mnoho žen pak volí variantu zůstat rodit doma, protože nenajdou jinou alternativu,“ upozorňuje Růžičková. Porodní domy, které u nás kvůli nejasné legislativě víceméně nemohou vzniknout, přitom už dlouhá léta fungují například v Německu či Rakousku. „V Německu jich funguje přibližně 150, vedou se přesné statistiky toho, jakou poskytují péči, a ta stále vychází jako bezpečná alternativa k porodnici,“ popisuje své zkušenosti ze stáže v zahraničí Růžičková. Jenže čeští lékaři nejsou z podobných zařízení nadšeni. Být na místě porodní asistentky, netroufnul bych si vést porod bez toho, aniž bych měl sál doslova za zády. Bez toho totiž není možné zaručit, že matka i dítě budou v pořádku,“ zhodnotil například primář gynekologicko-porodnického oddělení nemocnice v Ivančicích Aleš Soukal. Problém je navíc podle něj i v tom, kdo má za matku a její dítě odpovědnost. „Jakmile mi totiž žena, která rodila například doma, přejde práh nemocnice, padá všechna odpovědnost na moji hlavu. A to i přesto, že u porodu jsem do té doby nebyl,“ popisuje Soukal. Vznik porodních domů a zlepšení vztahů mezi lékaři a porodními asistentkami tak zřejmě umožní jen změna zákonů, které by lépe vymezily odpovědnost a povinnosti obou povolání. „Zatímco v zahraničí je lékař chápán jako partner, se kterým porodní asistentka konzultuje případný přesun do porodnice, u nás se takový přesun považuje za exemplární případ selhání asistentky,“ shrnula situaci Růžičková.
pondělí 23. ledna 2012
Moje korespondence se zdravotnickým odborem Jihomoravského Kraje
Otázka adresovaná JUDr. Haně Perutkové, zdravotnický odbor, Jihomoravský Kraj:
Hezký den Vážená paní JUDr. Perutková,
prosím Vás o oficiální písemné vyjádření odboru zdravotnictví
Jihomoravského kraje, že zařízení porodní asistentky, kde se vedou
porody povolíte jen v areálu porodnice. Ráda bych s Vašim prohlášením
... potom oslovila všechny brněnské porodnice, zda u nich toto zařízení
můžeme otevřít.
Je pro mě naprosto nepochopitelné, že podmínky vyhlášky jsou
splnitelné jen v jiném zdravotnickém zařízení. Považuji to za chybný
výklad zákona, ale respektuji ho. Ráda bych tedy našla společně s Vámi
cestu, jak toto zdravotnické zařízení lze otevřít. Docela pochybuji,
že nějaká porodnice v Brně bude mít zájem na tom, aby v jejím podnájmu
fungovalo samostatné zařízení porodních asistentek - ale budu se
snažit najít nějakou cestu, jak i v České Republice umožnit ženám
rodit v přátelském a bezpečném prostředí. V Německu funguje 150
porodních domů a v České Republice žádný, je mi to líto. Mnoho žen pak
volí variantu porodu doma, protože nenajdou jinou alternativu. Zákony
ani neumožňují porodním asistentkám asistovat u porodů doma a nejsou
pro to vytvořeny žádné standardy. Myslím, že Vy jako Zdravotnický
odbor Jihomoravského kraje byste mohli tlačit na Ministerstvo
zdravotnictví, aby tyto podmínky stanovilo.
Budu ráda, pokud společně tedy najdeme cestu k tomu, takové
alternativní zdravotnické zařízení otevřít, když nám to zákon
oficiálně umožňuje. Zatím mám pocit, že všichni úředníci nám to svým
postojem znemožňují.
S pozdravem porodní asistentka Bc. Jana Růžičková
Odpověď:
Vážená paní bakalářko, odbor zdravotnictví není, bohužel, subjektem oprávněným k výkladu právních předpisů (včetně vyhlášky). Z tohoto důvodu není možné vydat obecné stanovisko, o něž žádáte. Jsme kompetentní přijmout stanovisko vždy ke konkrétní žádosti, tj. posoudit určité navrhované místo provozování. Pokud se týká situace, kterou popisujete, nemá v této věci odbor zdravotnictví - odd. správních činností žádné kompetence, vykonává pouze v přenesené působnosti určité činnosti správního charakteru na základě platných právních předpisů. O Vašem návrhu však budu informovat Ing. Jana Čuperu, který je pověřen zastupováním vedoucího odboru zdravotnictví.
S pozdravem
Perutková
Hezký den Vážená paní JUDr. Perutková,
prosím Vás o oficiální písemné vyjádření odboru zdravotnictví
Jihomoravského kraje, že zařízení porodní asistentky, kde se vedou
porody povolíte jen v areálu porodnice. Ráda bych s Vašim prohlášením
... potom oslovila všechny brněnské porodnice, zda u nich toto zařízení
můžeme otevřít.
Je pro mě naprosto nepochopitelné, že podmínky vyhlášky jsou
splnitelné jen v jiném zdravotnickém zařízení. Považuji to za chybný
výklad zákona, ale respektuji ho. Ráda bych tedy našla společně s Vámi
cestu, jak toto zdravotnické zařízení lze otevřít. Docela pochybuji,
že nějaká porodnice v Brně bude mít zájem na tom, aby v jejím podnájmu
fungovalo samostatné zařízení porodních asistentek - ale budu se
snažit najít nějakou cestu, jak i v České Republice umožnit ženám
rodit v přátelském a bezpečném prostředí. V Německu funguje 150
porodních domů a v České Republice žádný, je mi to líto. Mnoho žen pak
volí variantu porodu doma, protože nenajdou jinou alternativu. Zákony
ani neumožňují porodním asistentkám asistovat u porodů doma a nejsou
pro to vytvořeny žádné standardy. Myslím, že Vy jako Zdravotnický
odbor Jihomoravského kraje byste mohli tlačit na Ministerstvo
zdravotnictví, aby tyto podmínky stanovilo.
Budu ráda, pokud společně tedy najdeme cestu k tomu, takové
alternativní zdravotnické zařízení otevřít, když nám to zákon
oficiálně umožňuje. Zatím mám pocit, že všichni úředníci nám to svým
postojem znemožňují.
S pozdravem porodní asistentka Bc. Jana Růžičková
Odpověď:
Vážená paní bakalářko, odbor zdravotnictví není, bohužel, subjektem oprávněným k výkladu právních předpisů (včetně vyhlášky). Z tohoto důvodu není možné vydat obecné stanovisko, o něž žádáte. Jsme kompetentní přijmout stanovisko vždy ke konkrétní žádosti, tj. posoudit určité navrhované místo provozování. Pokud se týká situace, kterou popisujete, nemá v této věci odbor zdravotnictví - odd. správních činností žádné kompetence, vykonává pouze v přenesené působnosti určité činnosti správního charakteru na základě platných právních předpisů. O Vašem návrhu však budu informovat Ing. Jana Čuperu, který je pověřen zastupováním vedoucího odboru zdravotnictví.
S pozdravem
Perutková
pondělí 2. ledna 2012
4. porodní příběh - Jak jsme rodili aneb Rozárka
Po pár létech usilí se nám zadařilo a byli jsme v očekávání našeho prvního dětátka. Pohlaví jsme neznali, chtěli jsme se nechat překvapit. Po ohledání terénu českého porodnictví a vyslechnutí pár kamarádek jsme usoudili, že nejschůdnější cesta k příjemnému porodu (pokud lze nějaký porod nazvat příjemným), bude za asistence naší vlastní porodní asistenky. Jak jsme se rozhodli, tak jsme učinili a našli jsme si PA Janču Růžičkovou, což byla, jak se pozdeji ukázalo, skvělá volba. Ač z Brna, toužili jsme také po malé porodnici, takže když nám Janča sdělila, že doprovází do Vyškova, bylo rozhodnuto.
Termín porodu prosvištěl kolem nás a doktoři v porodnici začali strašit hospitalizací a vyvoláváním porodu. S tím jsme se nehodlali smířit a zkoušeli různé způsoby přirozeného vyvolání – akupunkturu (nezabrala), masáž (nic), dlouhé procházky (nepomohly). Týden po termínu, v pátek 28.října , jsme se šli projít na Kraví Horu a večer jsme zkusili sex. Do 30 minut mě začalo pobolívat v podbřišku jako při menstruaci v asi 15-ti minutových intervalech. To bylo kolem jedenácté hodiny v noci. Asi kolem jedné ráno, když už bylo celkem zřejmé, že se tělo chystá k porodu, jsme se rozhodli zkusit ještě něco naspat. Napsali jsme naší PA Janči co se děje a lehli si. Martin usnul, já na chvilku taky, ale ne na dlouho. Kontrakce byly silnější a pravidelnějsí. Kolem čtvrté ráno, když začaly být nepříjemné a odteklo i trochu plodové vody, jsem vzbudila Martina, že je na čase se vypravit. Informovali jsme PA, ta doporučila vanu, a tak jsem tam ještě hupsla. Kontrakce ještě zesílily (co 5 minut) a mně přestávalo být do smíchu. Popadli jsme tašku a vyrazili autem směr Výškov. Kontrakce co 2 minuty, město poloprázdné a dálnice taky. Do Vyškova jsme dorazili kolem šesté hodiny ranní....
Službu konající sestřička nás přivítala a napíchla mě na monitor. Děkovala jsem bohu, že papírování jsme výřídili několi týdnů zpátky, fakt jsem nebyla ve stavu cokoliv řešit. Nepříjemné překvapeni bylo, že ačkoliv jsem měla velmi silné a nepříjemné kontrakce po 2 minutách , byla jsem otevřená na pouhý 1 centimetr .... Za asi 20 minut dorazila naše PA a šla nám vyřídit přesun na velký porodní sál – nový, s velkou vanou a vlastní koupelnou a WC. V této fázi mi už všechno trochu splývá – zkusili jsme sprchu, chození, ale nejlíp mi bylo ve vaně, kde jsem strávila 90 procent času první doby porodní. Jsem velmi vdečná za to, že u porodu mohl být se mnou i Martin – rozmasíroval mi každou kontrakci (pěkná fuška i pro silného chlapa) a byl neustále se mnou, ochoten udělat cokoliv, aby mi ulevil. Za jemného a velmi příjemného vedení naší PA jsme se pomalu prokousávali k porodu. Abych to shrnula – během 3 hodin jsem se z 1 cm otevřela na 8cm a Janča vyběhla ze sálu oznámit, že už je to tady. Byla jsem štastná, ponevadž už jsem kontrakcí měla plné zuby. Tělo mi začínalo vysílat signály, že mám tlačit....
PA neotálela a společně s Martinem mě doslova vytáhli ven z vany, kterou jsem odmítala opustit. Představa, že bych si měla jít lehnout na kozu nebo jinam mi byla úplně proti srsti, takže jsem na Jančin pokyn poklekla asi metr od vany a opřela se o Martina klečícího prede mnou čelem ke mě. V této chvíli už nezbývalo nic jiného než tlačit. Nutkání k tlačení přicházelo ve vlnách a cítila jsem, jak mi miminko prochází tělem a klesá níž a níž. Janča mě skvěle naváděla a dávala instrukce kdy víc tlačit. Doufala jsem, že naše masírováni hráze a cvičení s balonkem Epi-no mi ted přijdou vhod. S Jančou jsme vše předem řádně prodiskutovali a věděla jsem, že nebude stříhat, pokud to nebude naprosto nutné. Nebylo! Najednou byla hlavička venku a já věděla, že nejhorší je za námi. Slyšela jsem sama sebe vydávat hlasité zvuky při tlačení, takový nářek až vytí, ale nemohla jsem jinak a moc mi to pomáhalo. Martin mi pak říkal, že jsem ho kousla do krku... Za pár minut bylo venku i tělíčko a Janča žádala ostatní v sále (vůbec netuším kdo tam ještě byl), aby nám neříkali pohlaví dětátka, že se máme podivat sami. Byla to holčička, naše Rozárka!!! Podala nám ji pod nohama a štastný tatínek (toho času bez brýlí, tudíž slepý, spocený a od krve) chtěl už už s miminkem vstát, ale Janča ho našteští zastavila – byly jsme stále spojeny pupeční šnůrou. Tu jsme (už na koze) nechaly dotepat a otec ji přestřihl. Pak přišla na řadu placenta, šla bez problémů sama. Maličkou Janča zabalila do červeného ručníku a čepičky a položila na mě. Málem jsme zapoměli z toho štěstí fotit.....
Celý porod trval od příjezdu do porodnice jen 4 hodiny – díky bohu za to! Bylo to náročné, bolestivé a intenzivní, ale díky naší úžasné PA Janči a mému partnerovi Martinovi jsem to zvládla a můj sen o přirozeném porodu se vyplnil (ačkoliv byly chvíle, kdy jsem škemrala o úlevu, nicméne jeden či druhý mi tyto nápady velmi šikovně rozmluvili). Rozárka je krásná zdravá holčička a pokud budeme mít to štěstí a podaří se nám ještě jednou otěhotnět, zase si „zamluvíme“ naši porodní asistentku, pro niž nic nebyl problém a jejíž ochota nám celý náročný proces porodní neskutečně usnadnila a zpříjemnila. Děkujeme Jani!!!
Hanka a Rozárka a Martin
Termín porodu prosvištěl kolem nás a doktoři v porodnici začali strašit hospitalizací a vyvoláváním porodu. S tím jsme se nehodlali smířit a zkoušeli různé způsoby přirozeného vyvolání – akupunkturu (nezabrala), masáž (nic), dlouhé procházky (nepomohly). Týden po termínu, v pátek 28.října , jsme se šli projít na Kraví Horu a večer jsme zkusili sex. Do 30 minut mě začalo pobolívat v podbřišku jako při menstruaci v asi 15-ti minutových intervalech. To bylo kolem jedenácté hodiny v noci. Asi kolem jedné ráno, když už bylo celkem zřejmé, že se tělo chystá k porodu, jsme se rozhodli zkusit ještě něco naspat. Napsali jsme naší PA Janči co se děje a lehli si. Martin usnul, já na chvilku taky, ale ne na dlouho. Kontrakce byly silnější a pravidelnějsí. Kolem čtvrté ráno, když začaly být nepříjemné a odteklo i trochu plodové vody, jsem vzbudila Martina, že je na čase se vypravit. Informovali jsme PA, ta doporučila vanu, a tak jsem tam ještě hupsla. Kontrakce ještě zesílily (co 5 minut) a mně přestávalo být do smíchu. Popadli jsme tašku a vyrazili autem směr Výškov. Kontrakce co 2 minuty, město poloprázdné a dálnice taky. Do Vyškova jsme dorazili kolem šesté hodiny ranní....
Službu konající sestřička nás přivítala a napíchla mě na monitor. Děkovala jsem bohu, že papírování jsme výřídili několi týdnů zpátky, fakt jsem nebyla ve stavu cokoliv řešit. Nepříjemné překvapeni bylo, že ačkoliv jsem měla velmi silné a nepříjemné kontrakce po 2 minutách , byla jsem otevřená na pouhý 1 centimetr .... Za asi 20 minut dorazila naše PA a šla nám vyřídit přesun na velký porodní sál – nový, s velkou vanou a vlastní koupelnou a WC. V této fázi mi už všechno trochu splývá – zkusili jsme sprchu, chození, ale nejlíp mi bylo ve vaně, kde jsem strávila 90 procent času první doby porodní. Jsem velmi vdečná za to, že u porodu mohl být se mnou i Martin – rozmasíroval mi každou kontrakci (pěkná fuška i pro silného chlapa) a byl neustále se mnou, ochoten udělat cokoliv, aby mi ulevil. Za jemného a velmi příjemného vedení naší PA jsme se pomalu prokousávali k porodu. Abych to shrnula – během 3 hodin jsem se z 1 cm otevřela na 8cm a Janča vyběhla ze sálu oznámit, že už je to tady. Byla jsem štastná, ponevadž už jsem kontrakcí měla plné zuby. Tělo mi začínalo vysílat signály, že mám tlačit....
PA neotálela a společně s Martinem mě doslova vytáhli ven z vany, kterou jsem odmítala opustit. Představa, že bych si měla jít lehnout na kozu nebo jinam mi byla úplně proti srsti, takže jsem na Jančin pokyn poklekla asi metr od vany a opřela se o Martina klečícího prede mnou čelem ke mě. V této chvíli už nezbývalo nic jiného než tlačit. Nutkání k tlačení přicházelo ve vlnách a cítila jsem, jak mi miminko prochází tělem a klesá níž a níž. Janča mě skvěle naváděla a dávala instrukce kdy víc tlačit. Doufala jsem, že naše masírováni hráze a cvičení s balonkem Epi-no mi ted přijdou vhod. S Jančou jsme vše předem řádně prodiskutovali a věděla jsem, že nebude stříhat, pokud to nebude naprosto nutné. Nebylo! Najednou byla hlavička venku a já věděla, že nejhorší je za námi. Slyšela jsem sama sebe vydávat hlasité zvuky při tlačení, takový nářek až vytí, ale nemohla jsem jinak a moc mi to pomáhalo. Martin mi pak říkal, že jsem ho kousla do krku... Za pár minut bylo venku i tělíčko a Janča žádala ostatní v sále (vůbec netuším kdo tam ještě byl), aby nám neříkali pohlaví dětátka, že se máme podivat sami. Byla to holčička, naše Rozárka!!! Podala nám ji pod nohama a štastný tatínek (toho času bez brýlí, tudíž slepý, spocený a od krve) chtěl už už s miminkem vstát, ale Janča ho našteští zastavila – byly jsme stále spojeny pupeční šnůrou. Tu jsme (už na koze) nechaly dotepat a otec ji přestřihl. Pak přišla na řadu placenta, šla bez problémů sama. Maličkou Janča zabalila do červeného ručníku a čepičky a položila na mě. Málem jsme zapoměli z toho štěstí fotit.....
Celý porod trval od příjezdu do porodnice jen 4 hodiny – díky bohu za to! Bylo to náročné, bolestivé a intenzivní, ale díky naší úžasné PA Janči a mému partnerovi Martinovi jsem to zvládla a můj sen o přirozeném porodu se vyplnil (ačkoliv byly chvíle, kdy jsem škemrala o úlevu, nicméne jeden či druhý mi tyto nápady velmi šikovně rozmluvili). Rozárka je krásná zdravá holčička a pokud budeme mít to štěstí a podaří se nám ještě jednou otěhotnět, zase si „zamluvíme“ naši porodní asistentku, pro niž nic nebyl problém a jejíž ochota nám celý náročný proces porodní neskutečně usnadnila a zpříjemnila. Děkujeme Jani!!!
Hanka a Rozárka a Martin
středa 28. prosince 2011
Jaké to je být porodní asistentkou v ČR?
Jaké to je být porodní asistentkou v ČR
Vzhledem k probíhajícím mediálním kauzám týkajících se domácích porodů a k mým osobním zkušenostem při pokusech o zřizování soukromé praxi porodní asistentky, bych se ráda vyjádřila k problematice nejen domácích porodů, ale celkově k postavení profese porodní asistentky v ČR.
Jako porodní asistentka pracuji 2,5 roku. Během této praxe jsem měla možnost se seznámit s různými poskytovateli gynekologicko-porodnické péče. Přibližně rok jsem pracovala v menší okresní porodnici v Boskovicích a rok na velkém perinatologickém pracovišti Fakultní nemocnice Brno, kde se soustředí všechny rizikové porody a také porody předčasné. Během studia porodní asistence na Masarykově Univerzitě v Brně jsem měla možnost odjet na semestrovou stáž do německého Göttingenu. V současné době pracuji v menší okresní porodnici ve Vyškově, jako zřejmě jediná externí porodní asistentka v ČR. Mohu tedy pečovat o své klientky během porodu ve zdravotnickém zařízení. Tato porodnice je velmi nakloněna přirozenému vedení porodu a má nejnižší procento císařských řezů v kraji.
Systém péče o těhotnou ženu je v ČR nastaven tak, že těhotná žena navštěvuje celé těhotenství svého lékaře a ke konci těhotenství je předána do péče zdravotnického zařízení, ve kterém chce porodit. Po porodu se péče tříští mezi pediatra, dětskou sestru, gynekologa, laktační poradkyni atd. Pro mnoho žen je tato zažitá praxe výměny ošetřujícího a lékařského personálu v průběhu těhotenství stresujícím faktorem. Přitom i česká legislativa pamatuje na možnost komplexní péče o ženu v těhotenství, při a po porodu porodní asistentkou (viz Zákon č. 424/2004 Sb. vymezující činnosti porodní asistentky). Bohužel tento zákon je prakticky ignorován všemi dotčenými státními úřady i lékařskou veřejností. Proto nezaškodí si část jeho znění připomenout:
Zákon č. 424/2004 Sb.
§ 5
Porodní asistentka
(1) Porodní asistentka vykonává činnosti podle § 3 odst. 1 a dále poskytuje a zajišťuje bez odborného dohledu a bez indikace základní a specializovanou ošetřovatelskou péči těhotným, rodícím ženám a šestinedělkám prostřednictvím ošetřovatelského procesu. Přitom zejména
a) poskytuje poučení o životosprávě v těhotenství a při kojení, přípravě na porod, ošetření novorozence a o antikoncepci; poskytuje rady a pomoc v otázkách sociálně-právních, popřípadě takovou pomoc zprostředkuje,
b) provádí návštěvy v rodinách těhotných, šestinedělek a gynekologicky nemocných, sleduje jejich zdravotní stav,
c) podporuje a edukuje ženu v péči o novorozence, včetně podpory kojení a předcházení jeho komplikacím,
d) diagnostikuje těhotenství, předepisuje, doporučuje nebo provádí vyšetření nutná ke sledování fyziologického těhotenství, sleduje ženy s fyziologickým těhotenstvím, poskytuje jim informace o prevenci komplikací; v případě zjištěného rizika předává ženu do péče lékaře se specializovanou způsobilostí v oboru gynekologie a porodnictví,
e) sleduje stav plodu v děloze všemi vhodnými klinickými i technickými prostředky, rozpoznává u matky, plodu nebo novorozence příznaky patologií, které vyžadují zásah lékaře, a pomáhá mu v případě zásahu; při nepřítomnosti lékaře provádí neodkladná opatření,
f) připravuje rodičky k porodu, pečuje o ně ve všech dobách porodních a vede fyziologické porody, včetně případného nástřihu hráze; v neodkladných případech vede i porody v poloze koncem pánevním; neodkladným případem se rozumí vyšetřovací nebo léčebný výkon nezbytný k záchraně života nebo zdraví,
g) ošetřuje porodní a poporodní poranění a pečuje o šestinedělky,
h) zajišťuje přejímání, kontrolu a uložení léčivých přípravků, manipulaci s nimi a jejich dostatečnou zásobu,
i) zajišťuje přejímání, kontrolu a uložení zdravotnických prostředků a prádla, manipulaci s nimi, jejich dezinfekci a sterilizaci a jejich dostatečnou zásobu.
(2) Porodní asistentka poskytuje bez odborného dohledu a bez indikace ošetřovatelskou péči fyziologickým novorozencům prostřednictvím ošetřovatelského procesu a provádí jejich první ošetření, včetně případného zahájení okamžité resuscitace.
(3) Porodní asistentka pod přímým vedením lékaře se specializovanou způsobilostí v oboru gynekologie a porodnictví
a) asistuje při komplikovaném porodu,
b) asistuje při gynekologických výkonech,
c) instrumentuje na operačním sále při porodu císařským řezem.
(4) Porodní asistentka se podílí pod odborným dohledem porodní asistentky se specializovanou způsobilostí v oboru nebo všeobecné sestry se specializovanou způsobilostí v oboru, případně zaměření, v souladu s diagnózou stanovenou lékařem na poskytování vysoce specializované ošetřovatelské péče. Přitom zejména vykonává činnosti podle § 4 odst. 1 písm. b) až i).
(5) Porodní asistentka dále vykonává činnosti podle § 4 odst. 1, 3 a 4 u těhotných a rodících žen, šestinedělek a pacientek s gynekologickým onemocněním.
1. Péče porodní asistentky o ženu v těhotenství
Dle kompetencí porodní asistentky daných v ČR zákonem č. 96/2004 Sb. mohou poradnu v těhotenství vést i porodní asistentky v ČR, o čemž většina lékařů - gynekologů a porodníků nemá ani tušení. Školy pro porodní asistentky o této skutečnosti povětšinou mlčí a studentky se o tomto tématu dozvědí jen velmi okrajově. Přitom péče o těhotnou ženu by měla být jedním z pilířů práce porodní asistentky. Bez pravidelného sledování ženy v těhotenství nemůžeme být kvalitními poskytovateli péče při porodu. Když u nás vyjdou studentky porodní asistence ze školy, většina z nich není schopná ani pohmatem přes břicho určit přesnou polohu děťátka v děloze, což je jedna z nejdůležitějších informací, kterou porodní asistentka musí vědět. Mě to naučily až porodní asistentky v Německu.
Péče porodní asistentky v ČR v těhotenství nemá žádné mantinely, žádná doporučené postupy ani standardy. Profesní organizace UNIPA doporučuje řídit se doporučeními WHO (Světové zdravotnické organizace). Dále se soukromé porodní asistentky řídí doporučenými postupy České gynekologicko-porodnické společnosti pro lékaře a především standardy péče porodních asistentek zemí, které je mají dávno vypracované – Anglie, Německo, Rakousko, Nizozemí, Švýcarsko… Porodní asistentky v ČR, které pečují o ženu v těhotenství, by se daly spočítat na prstech jedné ruky. Většinou úzce spolupracují s přátelsky nakloněným lékařem – gynekologem. Péči porodní asistentky v těhotenství si žena musí hradit sama. Nevztahuje se na ni zdravotní pojištění, což považuji za diskriminaci porodních asistentek v ČR. Při tom zájem žen o těhotenskou poradnu vedenou porodní asistentkou ženy mají - viz průzkum Porodního domu U čápa:
http://www.pdcap.cz/Texty/Vyzkum/Pruzkum.html.
Navrhuji proto:
- rozšířit učební osnovy pro studentky porodní asistence o téma – vedení poradny v těhotenství porodní asistentkou,
- vypracovat standardy této péče – ve spolupráci s lékaři vypracovat standardy pro porodní asistentky, (spolupráce profesních organizací UNIPA, ČKPA a ČGPS), inspirovat se v zemích, kde tato péče běžně funguje (Německo, Anglie, Švýcarsko, Rakousko, severské státy…),
- zařadit tuto péči do sazebníku výkonů porodní asistentky, hrazených ze zdravotního pojištění.
2. Péče o ženu při porodu
Kompetence porodních asistentek v ČR jsou omezené i ve většině porodnic. Porodní asistentka je odborník na fyziologicky probíhající porod. Přesto i když porod probíhá normálně a porodní asistentka reálně porod v porodnici vedla, je za něj zodpovědný lékař. Pokud tedy lékař navrhuje nějaký zásah do přirozeného běhu porodu a porodní asistentka s ním nesouhlasí, v podstatě nemá jinou možnost než lékaře poslechnout. Jen malé porodnice fungují ještě tak, že porodní asistentka volá lékaře jen v případě komplikací. Ve velkých zařízeních je tendence zásahů do porodu daleko větší – což s sebou nese vyšší medikaci porodu, více indukovaných porodů, tedy i větší procento císařských řezů.
Považuji za základní právo ženy ve fungující demokratické společnosti, svobodně si zvolit místo k porodu. Stejného názoru je i Světová zdravotnická organizace. Z výzkumů:
http://www.cmaj.ca/content/early/2009/08/31/cmaj.081869.full.pdf+html,
http://guidance.nice.org.uk/CG55)
http://de.wikipedia.org/wiki/Hausgeburt#Studien_und_Fakten_zur_Sicherheit_der_Hausgeburt
jednoznačně vyplývá, že péče porodní asistentky mimo zdravotnické zařízení (doma či v porodním domě) je stejně bezpečná, jako porod ve zdravotnickém zařízení. Světová zdravotnická organizace doporučuje péči porodní asistentky:
http://www.who.int/making_pregnancy_safer/documents/strenthening_midwifery_toolkit/en/index.html.
Čili debata o tom, zda porody doma ano nebo ne, je ve světě již dávno překonaná, což mnozí lékaři i laici odmítají připustit. Možná by stačilo, kdyby zajeli do zahraničí na krátkou stáž, přečetli si doporučení Světové zdravotnické organizace nebo vyhledali pár studií… A jezdit nemusí vůbec nikam daleko – stačí do Rakouska či Německa. Ženy si zde mohou vybrat péči porodní asistentky v porodních domech (v Německu je jich cca 150, viz http://www.geburtshaus.de/geburtshaussuche.html) nebo doma. Německo si také striktně hlídá průběžné hodnocení péče, kterou porodní asistentky poskytují mimo zdravotnická zařízení:
http://www.quag.de/content/publikationen.htm "Außerklinische Geburtshilfe in Deutschland Qualitätsbericht 2009" Im Auftrag der „Gesellschaft für Qualität in der außerklinischen Geburtshilfe e.V.“).
Během 10 let se v Německu ukázala péče porodní asistentky mimo porodnici stejně bezpečná, jako porod v porodnici!: http://de.wikipedia.org/wiki/Hausgeburt#Studien_und_Fakten_zur_Sicherheit_der_Hausgeburt).
Další informace o porodech vedených porodní asistentkou mimo zdravotnické zařízení zde: Gesellschaft für Qualität in der außerklinischen Geburtshilfe e.V. (http://www.quag.de/).
Myslím, že v tomto ohledu je třeba, aby se česká společnost učila především toleranci – toleranci k menšinám – k lidem, kteří se rozhodnou přivést své dítě na svět doma, k lidem, kteří odmítají očkování svých dětí, ale i toleranci k menšinám etnickým či náboženským. Nutno dodat, že i taková péče musí mít svá pravidla. V ČR dosud žádný zákon ani vyhláška s péčí porodní asistentky u domácího porodu nepočítá! Možná, kdyby laici věděli, za jakých podmínek tuto péči soukromé porodní asistentky jsou nuceny vykonávat, vznikl by tlak na politiky, aby s tímto stavem začalo Ministerstvo zdravotnictví opravdu něco dělat.
a) Porodní asistentky v ČR nemají zákonem či vyhláškou dané vybavení nutné k vedení porodu doma a k případné resuscitaci dítěte. V praxi to vypadá tak, že si každá porodní asistentka bere vybavení dle svého vlastního uvážení – většinou dle zahraničních doporučení, či doporučení profesní organizace UNIPA. Řada rodičů o této skutečnosti není vůbec informována. Stát tak naprosto nechrání ženy a jejich děti při porodu v domácím prostředí! Jsou i ženy, které nenašly porodní asistentku, která by je při porodu doma mohla doprovázet, a rodily jen s dulou, která není zdravotník, a měla by u porodu poskytovat pouze emocionální či fyzickou podporu.
b) Porodní asistentky v ČR nemohou podávat žádné léky, tzn. ani lokální anestetika, pro případné umrtvení tkáně při ošetřování porodního poranění. Lokální anestetika jsou totiž jen na předpis lékaře, tudíž si je soukromé porodní asistentky zajišťují na černo. V zemích, kde je porod doma běžnou nabídkou péče, mohou porodní asistentky podávat samostatně určitou skupinu léků a také si je samostatně na recept objednat.
c) Porodní asistentky v ČR nemohou podávat uterotonika (léky na stažení dělohy) a infuze v případě poporodního krvácení, jelikož jsou opět na předpis lékaře. V případě náhlého poporodního krvácení jsou to léky první pomoci. Bez těchto léků by opravdu neměla soukromá porodní asistentka k porodu doma vůbec jít.
d) V ČR neexistuje přehled diagnóz, které určují, zda těhotná je tzv. nízkoriziková – může tedy rodit doma či v porodním domě, anebo vysokoriziková – měla by rodit již primárně ve zdravotnickém zařízení. Soukromé porodní asistentky v ČR se tedy řídí zahraničními doporučeními – např. seznam diagnóz Nizozemských porodních asistentek.
e) Reálně žádná porodní asistentka v ČR k porodům doma chodit nemůže. I když má porodní asistentka ve svých kompetencích vedení fyziologického porodu (bez specifikace prostředí), příslušné úřady a po odvolání Ministerstvo zdravotnictví opakovaně porodním asistentkám odmítají vydat tzv. plnou registraci - vztahující se právě na vedení fyziologického porodu. Pokud chce porodní asistentka v ČR pracovat soukromě, musí se registrovat jako nestátní zdravotnické zařízení. Splnit podmínky zákona a vyhlášky není až tak obtížné, ale jelikož zákon vůbec nepočítá s tím, že porodní asistentka může vykonávat svou profesi v domácím prostředí – tedy vést porody doma, Ministerstvo zdravotnictví souhlas k plné registraci – k vedení fyziologického porodu, prostě nevydává.
V ČR se několik porodních asistentek soudí s Ministerstvem zdravotnictví, právě kvůli tomu, že jim nebyla vydána plná registrace k výkonu povolání.
V září roku 2010 vyšla vyhláška, která počítá se zdravotnickým zařízením vedeným porodní asistentkou (= porodní dům). Podmínky, které vyhláška stanoví, jsou natolik vágní a nesplnitelné, že zatím žádný porodní dům v ČR nevznikl, i když by si to mnoho žen i porodních asistentek přálo. Když jsem sama volala na Krajský úřad jihomoravského kraje – odbor zdravotnictví – sdělila mi paní úřednice tuto větu: „Ale my vám porodní dům povolíme jenom v porodnici!“ I úředníci nemají jasno v tom, za jakých podmínek tedy může toto zdravotnické zařízení fungovat.
V Německu funguje přibližně 150 porodních domů, vedou se přesné statistiky úrovně této poskytované péče a stále vychází tato péče jako bezpečná alternativa k porodu v porodnici. Péči zde poskytují porodní asistentky individuálně, porody zde probíhají v klidném až domácím prostředí a ženy mají zaručen klidný a nikým a ničím nerušený průběh porodu. Několik hodin po porodu žena odchází domů, kde ji i novorozence pravidelně kontroluje její soukromá porodní asistentka.
Předesílám, že péče porodní asistentky po celé šestinedělí a při kojení je plně hrazena z veřejného zdravotního pojištění. V ČR mají ženy hrazeny 3 návštěvy porodní asistentky po porodu, a to pouze na doporučení lékaře.
V ČR neexistuje spolupráce mezi lékaři ve zdravotnickém zařízení a soukromou porodní asistentkou. V ostatních zemích vše funguje na bázi spolupráce. Např. v Anglii dává soukromá porodní asistentka vědět do nejbližší porodnice, že jede k porodu doma a kam. Lékař je chápán jako partner, se kterým porodní asistentka konzultuje případný přesun do porodnice. V ČR se případný přesun do porodnice považuje za exemplární případ selhání porodní asistentky. Často si soukromé porodní asistentky vyslechnou přednášku lékaře, jak jsou nezodpovědné a hazardují se životy ženy i dítěte, případně tuto asistentku ani nevpustí dovnitř a už vůbec je nezajímá průběh porodu před příjezdem do zdravotnického zařízení, tedy dokumentace soukromé porodní asistentky.
Takto by ale tato péče neměla být chápána! Porodní asistentka pečuje o ženu do té doby, dokud vše probíhá fyziologicky – normálně. Při zjištění jakéhokoli problému či patologie, by měla být stoprocentně schopna poskytnout ženě či novorozenci profesionální první pomoc a dále předat ženu co nejrychleji do péče lékaře. V zahraničí jezdí často k porodům doma 2 porodní asistentky nebo porodní asistentka a dula, aby byla zajištěna co nejrychlejší a nejkvalitnější první pomoc.
V zahraničí se také přísně sleduje další vzdělávání soukromých porodních asistentek. Každý rok absolvují několik přezkoušení z nácviku resuscitace novorozence a život ohrožujících stavů při porodu (Anglie, Německo, Austrálie, Nový Zéland, Rakousko a další). Na Novém Zélandě jsou PA schopné novorozence dokonce i zaintubovat a poskytnout první pomoc na lékařské úrovni.
Navrhuji proto:
• vypracovat zákony a vyhlášky tak, mohly porodní asistentky poskytovat bezpečnou péči ženám a novorozencům v jakémkoli prostředí – tzn. i u porodu doma či v porodním domě,
• vytvořit expertní skupinu porodních asistentek, které by se podílely na vzniku nových vyhlášek, zákonů a standardů péče,
• určit skupinu léků, které mohou porodní asistentky objednávat bez lékařského předpisu a podávat při stavech ohrožujících život rodičky či dítěte,
• vypracovat přesný seznam diagnóz, k určení, které ženy mohou rodit jen s porodní asistentkou doma či v porodním domě, rozdělit těhotné na nízkorizikové – které by spadaly do péče porodní asistentky a vysokorizikové – do péče lékaře,
• přizpůsobit další vzdělávání porodních asistentek jejich konkrétní práci v terénu – pravidelné semináře a školení pro porodní asistentky, které pečují o ženu při porodu doma, pravidelné přezkoušení,
• zařadit vedení porodu doma či porodu v porodním domě se soukromou porodní asistentkou do základního studia porodních asistentek,
• vždy používat „evidence based medicine“ – tzn. pracovat na základě posledních a nejnovějších výzkumů v porodní asistenci,
• vzdělávat se v zahraničí, tam kde tato péče již léta funguje.
3. Péče o ženu a novorozence po porodu
Péče o ženu a novorozence po porodu je v Německu plně v rukou porodní asistentky. Na oddělení šestinedělí se péče netříští mezi novorozenecké sestry a porodní asistentky. Matka a dítě je chápana jako jedna neoddělitelná jednotka, a tak se o každou ženu a dítě stará jedna porodní asistentka.
Oddělní fyziologických novorozenců zde prostě nejsou. Každá matka má dítě u sebe, není jí nikam odnášeno a přísně se sleduje separace matek a jejich dětí. Plně v zahraničí podporují tzv. bonding po porodu (kontakt kůže na kůži) několik hodin po porodu a to i po porodech císařským řezem. Často může první dny po porodu s ženou a dítětem trávit v porodnici i otec a celkově jsou tomu zdravotnická zařízení přizpůsobena.
Ženy v ČR volí často porod doma z toho důvodu, že zažily porod v porodnici a z nějakého důvodu /z provozních – „musíme dítě zvážit a změřit, jinak ho nemůžeme zanést do počítače“, absurdních „musíme dítě zahřát v inkubátoru“ a jiných „musíte si odpočinout“/ jim bylo dítě po porodu odnášeno a byl narušován první kontakt po porodu. Pravděpodobnost separace – oddělování matek od dětí je v domácím prostředí snížena na nulu. V ČR někteří zdravotníci stále nepochopili, že jediný, kdo má za dítě právní zodpovědnost je jeho rodič. Dítě patří matce a otci. Nikomu jinému. Jako zdravotníci bychom měli tuto vazbu podporovat a ne ji nějakým způsobem narušovat.
Zdravotnická zařízení v ČR zkrátka musí upravit podmínky svého fungování pro to, aby:
• byl plně podporován bonding po porodu a to ne jen u porodů, kdy si to žena přeje, ale u VŠECH porodů, i císařským řezem! Jelikož ze všech studií jasně vychází celková prospěšnost pro matku i dítě,
• byla snížena separace matek od novorozených dětí na minimum, a to i v případě, kdy musí být dítě např. ozařováno z důvodu novorozenecké žloutenky. Dávno již existují zářiče, které mohou být převezeny přímo na pokoj matky, nebo mohou být umístěny do postýlky pod dítě.
• byl rodičům umožněn co největší a neomezený přístup k dítěti v případě hospitalizace a při jakémkoli lékařském či sesterském ošetření či vyšetření dítěte
• byla plně respektována a tolerována rozhodnutí rodičů ohledně péče o dítě – nekoupání, nestříhání pupečníku, použití vlastní kosmetiky, kojení dle individuálních potřeb dítěte, neočkování apod. (právo na informovaný souhlas se vztahuje na všechny úkony, které personál s dítětem provádí!)
• Pokud si rodiče přejí opustit zdravotnické zařízení dříve po porodu, než je běžné (tzv. ambulantní porody), mělo by zdravotnické zařízení trvat na kontrole ženy i dítěte soukromou porodní asistentkou.
4. Vstupem do Evropské Unie se ČR zavázala plnit podmínky Směrnice Rady č. 80/155/EHS, která ve svém čl. 4 stanoví:
Členské státy musí zajistit, aby porodní asistentky byly přinejmenším oprávněny zahájit a provozovat následující činnost:
• poskytovat správné informace a rady k plánovanému rodičovství;
• diagnostikovat těhotenství a monitorovat normální těhotenství; provádět vyšetření nezbytná ke sledování průběhu normálního těhotenství;
• předepisovat nebo doporučovat vyšetření, potřebná pro co nejrychleji možnou diagnózu rizikového těhotenství;
• vypracovat program přípravy na rodičovství a dokončit přípravu a narození dítěte, včetně porad k hygieně a výživě;
• provádět spontánní porody včetně eventuálně potřebné epiziotomie a v naléhavých případech i porod v poloze pánevní;
• rozpoznávat varovné příznaky abnormality u matky a kojence, které si budou vyžadovat odeslání k lékaři a asistovat přitom podle potřeby lékaři;
• vyšetřit a pečovat o novorozence;
• pečovat o matku v poporodním období a sledovat její vývoj, poskytovat jí potřebné rady k péči o kojence, aby tak matce umožnila zajistit optimální vývoj;
• uplatňovat léčbu, předepsanou lékařem;
• vést všechny potřebné evidence.
Jaká je realita v ČR?
Samostatná činnost porodních asistentek byla sice zákonem č. 96/2004 Sb. uznána, ale existence této nové samostatné zdravotnické profese se již nepromítla do souvisejících zákonů.
I přes doporučení evropských expertních misí:
• Nedošlo k vytvoření profesní samosprávy porodních asistentek, komory porodních asistentek apod. Vliv na přijímání a schvalování nových zákonů týkajících se vlastní profese, mají porodní asistentky jen velmi malý.
• Ministerstvo zdravotnictví brání vykonávání komplexní činnosti samostaným porodním asistentkám, omezuje jejich registraci pouze na některé činnosti, apod.
• Dosud nedošlo k vytvoření standardů péče v porodní asistenci!
• Nedostatečná veřejná diskuse při schvalování nových předpisů o porodní asistenci má za následek mylnou představu na straně mnoha odborníků z řad lékařské veřejnosti o nepřípustnosti samostatného vedení porodu porodní asistentkou, bez přítomnosti lékaře, případně mimo zdravotnické zařízení ústavní péče.
• Orgány příslušné k registraci zdrav. zařízení odmítají udělit registraci alternativním zařízením porodních asistentek tzv. porodním domům. Podmínky Vyhlášky č. 221/2010 Sb. (o požadavcích na věcné a technické vybavení zdravotnických zařízení) jsou natolik přísné a také vágní, že by takové zařízení úřady schválily jen v areálu nemocnice. Dosud se v ČR nenašla žádná nemocnice, která by existenci porodního domu ve svém objektu schválila.
• Okruh činností, které mohou být hrazeny porodním asistentkám z veřejného zdravotního pojištění, je uveden ve vyhlášce č. 493/2005 Sb. Jediným výkonem (v kapitole 921), který může být samostatně působící porodní asistentce vykázán na účet veřejného zdravotního pojištění, je úkon č. 06211, „Návštěva těhotné nebo matky v šestinedělí ženskou sestrou. Obvykle 1krát v těhotenství, 3krát v šestinedělí.“ Kromě této návštěvní služby žádné další výkony popsány ve vyhlášce nejsou. Výkony odpovídající dalším kompetencím podle Směrnice č. 80/155/EHS, jako například vedení poradny v těhotenství, vedení spontánního porodu, poradnu při kojení a v šestinedělí je možno nalézt pouze v kapitole popisující výkony lékaře. Tyto výkony nemohou porodní asistentky pojišťovně účtovat, jejich pacientky si je proto musí hradit samy. Toto řešení brání autonomní volbě rodiček, zvyšuje náklady zdravotnického systému, a celkově diskriminuje porodní asistentky v komunitní péči.
5. Závěr:
Pokusila jsem se lehce nastínit problematiku profese porodní asistentky v ČR tak, jak ji vidím já. Tuto situaci považuji dále za neudržitelnou. Ministerstvo, lékaři i celá veřejnost by měli pochopit, že celá problematika se netýká otázky: „POROD DOMA: ano – ne“. Jde spíše o to, zda mají lékaři, veřejnost a Ministerstvo zdravotnictví zájem, začlenit profesi Porodní asistence mezi profesionální poskytovatele péče o ženu v těhotenství, při porodu a v šestinedělí.
„Umožníme v naší demokratické republice existenci soukromým porodním asistentkám tak, aby mohly poskytovat ženám a jejich dětem bezpečnou péči v těhotenství, při a po porodu a to v jakémkoli prostředí?“
Bc. Jana Růžičková, porodní asistentka
28. prosince, 2011
Vzhledem k probíhajícím mediálním kauzám týkajících se domácích porodů a k mým osobním zkušenostem při pokusech o zřizování soukromé praxi porodní asistentky, bych se ráda vyjádřila k problematice nejen domácích porodů, ale celkově k postavení profese porodní asistentky v ČR.
Jako porodní asistentka pracuji 2,5 roku. Během této praxe jsem měla možnost se seznámit s různými poskytovateli gynekologicko-porodnické péče. Přibližně rok jsem pracovala v menší okresní porodnici v Boskovicích a rok na velkém perinatologickém pracovišti Fakultní nemocnice Brno, kde se soustředí všechny rizikové porody a také porody předčasné. Během studia porodní asistence na Masarykově Univerzitě v Brně jsem měla možnost odjet na semestrovou stáž do německého Göttingenu. V současné době pracuji v menší okresní porodnici ve Vyškově, jako zřejmě jediná externí porodní asistentka v ČR. Mohu tedy pečovat o své klientky během porodu ve zdravotnickém zařízení. Tato porodnice je velmi nakloněna přirozenému vedení porodu a má nejnižší procento císařských řezů v kraji.
Systém péče o těhotnou ženu je v ČR nastaven tak, že těhotná žena navštěvuje celé těhotenství svého lékaře a ke konci těhotenství je předána do péče zdravotnického zařízení, ve kterém chce porodit. Po porodu se péče tříští mezi pediatra, dětskou sestru, gynekologa, laktační poradkyni atd. Pro mnoho žen je tato zažitá praxe výměny ošetřujícího a lékařského personálu v průběhu těhotenství stresujícím faktorem. Přitom i česká legislativa pamatuje na možnost komplexní péče o ženu v těhotenství, při a po porodu porodní asistentkou (viz Zákon č. 424/2004 Sb. vymezující činnosti porodní asistentky). Bohužel tento zákon je prakticky ignorován všemi dotčenými státními úřady i lékařskou veřejností. Proto nezaškodí si část jeho znění připomenout:
Zákon č. 424/2004 Sb.
§ 5
Porodní asistentka
(1) Porodní asistentka vykonává činnosti podle § 3 odst. 1 a dále poskytuje a zajišťuje bez odborného dohledu a bez indikace základní a specializovanou ošetřovatelskou péči těhotným, rodícím ženám a šestinedělkám prostřednictvím ošetřovatelského procesu. Přitom zejména
a) poskytuje poučení o životosprávě v těhotenství a při kojení, přípravě na porod, ošetření novorozence a o antikoncepci; poskytuje rady a pomoc v otázkách sociálně-právních, popřípadě takovou pomoc zprostředkuje,
b) provádí návštěvy v rodinách těhotných, šestinedělek a gynekologicky nemocných, sleduje jejich zdravotní stav,
c) podporuje a edukuje ženu v péči o novorozence, včetně podpory kojení a předcházení jeho komplikacím,
d) diagnostikuje těhotenství, předepisuje, doporučuje nebo provádí vyšetření nutná ke sledování fyziologického těhotenství, sleduje ženy s fyziologickým těhotenstvím, poskytuje jim informace o prevenci komplikací; v případě zjištěného rizika předává ženu do péče lékaře se specializovanou způsobilostí v oboru gynekologie a porodnictví,
e) sleduje stav plodu v děloze všemi vhodnými klinickými i technickými prostředky, rozpoznává u matky, plodu nebo novorozence příznaky patologií, které vyžadují zásah lékaře, a pomáhá mu v případě zásahu; při nepřítomnosti lékaře provádí neodkladná opatření,
f) připravuje rodičky k porodu, pečuje o ně ve všech dobách porodních a vede fyziologické porody, včetně případného nástřihu hráze; v neodkladných případech vede i porody v poloze koncem pánevním; neodkladným případem se rozumí vyšetřovací nebo léčebný výkon nezbytný k záchraně života nebo zdraví,
g) ošetřuje porodní a poporodní poranění a pečuje o šestinedělky,
h) zajišťuje přejímání, kontrolu a uložení léčivých přípravků, manipulaci s nimi a jejich dostatečnou zásobu,
i) zajišťuje přejímání, kontrolu a uložení zdravotnických prostředků a prádla, manipulaci s nimi, jejich dezinfekci a sterilizaci a jejich dostatečnou zásobu.
(2) Porodní asistentka poskytuje bez odborného dohledu a bez indikace ošetřovatelskou péči fyziologickým novorozencům prostřednictvím ošetřovatelského procesu a provádí jejich první ošetření, včetně případného zahájení okamžité resuscitace.
(3) Porodní asistentka pod přímým vedením lékaře se specializovanou způsobilostí v oboru gynekologie a porodnictví
a) asistuje při komplikovaném porodu,
b) asistuje při gynekologických výkonech,
c) instrumentuje na operačním sále při porodu císařským řezem.
(4) Porodní asistentka se podílí pod odborným dohledem porodní asistentky se specializovanou způsobilostí v oboru nebo všeobecné sestry se specializovanou způsobilostí v oboru, případně zaměření, v souladu s diagnózou stanovenou lékařem na poskytování vysoce specializované ošetřovatelské péče. Přitom zejména vykonává činnosti podle § 4 odst. 1 písm. b) až i).
(5) Porodní asistentka dále vykonává činnosti podle § 4 odst. 1, 3 a 4 u těhotných a rodících žen, šestinedělek a pacientek s gynekologickým onemocněním.
1. Péče porodní asistentky o ženu v těhotenství
Dle kompetencí porodní asistentky daných v ČR zákonem č. 96/2004 Sb. mohou poradnu v těhotenství vést i porodní asistentky v ČR, o čemž většina lékařů - gynekologů a porodníků nemá ani tušení. Školy pro porodní asistentky o této skutečnosti povětšinou mlčí a studentky se o tomto tématu dozvědí jen velmi okrajově. Přitom péče o těhotnou ženu by měla být jedním z pilířů práce porodní asistentky. Bez pravidelného sledování ženy v těhotenství nemůžeme být kvalitními poskytovateli péče při porodu. Když u nás vyjdou studentky porodní asistence ze školy, většina z nich není schopná ani pohmatem přes břicho určit přesnou polohu děťátka v děloze, což je jedna z nejdůležitějších informací, kterou porodní asistentka musí vědět. Mě to naučily až porodní asistentky v Německu.
Péče porodní asistentky v ČR v těhotenství nemá žádné mantinely, žádná doporučené postupy ani standardy. Profesní organizace UNIPA doporučuje řídit se doporučeními WHO (Světové zdravotnické organizace). Dále se soukromé porodní asistentky řídí doporučenými postupy České gynekologicko-porodnické společnosti pro lékaře a především standardy péče porodních asistentek zemí, které je mají dávno vypracované – Anglie, Německo, Rakousko, Nizozemí, Švýcarsko… Porodní asistentky v ČR, které pečují o ženu v těhotenství, by se daly spočítat na prstech jedné ruky. Většinou úzce spolupracují s přátelsky nakloněným lékařem – gynekologem. Péči porodní asistentky v těhotenství si žena musí hradit sama. Nevztahuje se na ni zdravotní pojištění, což považuji za diskriminaci porodních asistentek v ČR. Při tom zájem žen o těhotenskou poradnu vedenou porodní asistentkou ženy mají - viz průzkum Porodního domu U čápa:
http://www.pdcap.cz/Texty/Vyzkum/Pruzkum.html.
Navrhuji proto:
- rozšířit učební osnovy pro studentky porodní asistence o téma – vedení poradny v těhotenství porodní asistentkou,
- vypracovat standardy této péče – ve spolupráci s lékaři vypracovat standardy pro porodní asistentky, (spolupráce profesních organizací UNIPA, ČKPA a ČGPS), inspirovat se v zemích, kde tato péče běžně funguje (Německo, Anglie, Švýcarsko, Rakousko, severské státy…),
- zařadit tuto péči do sazebníku výkonů porodní asistentky, hrazených ze zdravotního pojištění.
2. Péče o ženu při porodu
Kompetence porodních asistentek v ČR jsou omezené i ve většině porodnic. Porodní asistentka je odborník na fyziologicky probíhající porod. Přesto i když porod probíhá normálně a porodní asistentka reálně porod v porodnici vedla, je za něj zodpovědný lékař. Pokud tedy lékař navrhuje nějaký zásah do přirozeného běhu porodu a porodní asistentka s ním nesouhlasí, v podstatě nemá jinou možnost než lékaře poslechnout. Jen malé porodnice fungují ještě tak, že porodní asistentka volá lékaře jen v případě komplikací. Ve velkých zařízeních je tendence zásahů do porodu daleko větší – což s sebou nese vyšší medikaci porodu, více indukovaných porodů, tedy i větší procento císařských řezů.
Považuji za základní právo ženy ve fungující demokratické společnosti, svobodně si zvolit místo k porodu. Stejného názoru je i Světová zdravotnická organizace. Z výzkumů:
http://www.cmaj.ca/content/early/2009/08/31/cmaj.081869.full.pdf+html,
http://guidance.nice.org.uk/CG55)
http://de.wikipedia.org/wiki/Hausgeburt#Studien_und_Fakten_zur_Sicherheit_der_Hausgeburt
jednoznačně vyplývá, že péče porodní asistentky mimo zdravotnické zařízení (doma či v porodním domě) je stejně bezpečná, jako porod ve zdravotnickém zařízení. Světová zdravotnická organizace doporučuje péči porodní asistentky:
http://www.who.int/making_pregnancy_safer/documents/strenthening_midwifery_toolkit/en/index.html.
Čili debata o tom, zda porody doma ano nebo ne, je ve světě již dávno překonaná, což mnozí lékaři i laici odmítají připustit. Možná by stačilo, kdyby zajeli do zahraničí na krátkou stáž, přečetli si doporučení Světové zdravotnické organizace nebo vyhledali pár studií… A jezdit nemusí vůbec nikam daleko – stačí do Rakouska či Německa. Ženy si zde mohou vybrat péči porodní asistentky v porodních domech (v Německu je jich cca 150, viz http://www.geburtshaus.de/geburtshaussuche.html) nebo doma. Německo si také striktně hlídá průběžné hodnocení péče, kterou porodní asistentky poskytují mimo zdravotnická zařízení:
http://www.quag.de/content/publikationen.htm "Außerklinische Geburtshilfe in Deutschland Qualitätsbericht 2009" Im Auftrag der „Gesellschaft für Qualität in der außerklinischen Geburtshilfe e.V.“).
Během 10 let se v Německu ukázala péče porodní asistentky mimo porodnici stejně bezpečná, jako porod v porodnici!: http://de.wikipedia.org/wiki/Hausgeburt#Studien_und_Fakten_zur_Sicherheit_der_Hausgeburt).
Další informace o porodech vedených porodní asistentkou mimo zdravotnické zařízení zde: Gesellschaft für Qualität in der außerklinischen Geburtshilfe e.V. (http://www.quag.de/).
Myslím, že v tomto ohledu je třeba, aby se česká společnost učila především toleranci – toleranci k menšinám – k lidem, kteří se rozhodnou přivést své dítě na svět doma, k lidem, kteří odmítají očkování svých dětí, ale i toleranci k menšinám etnickým či náboženským. Nutno dodat, že i taková péče musí mít svá pravidla. V ČR dosud žádný zákon ani vyhláška s péčí porodní asistentky u domácího porodu nepočítá! Možná, kdyby laici věděli, za jakých podmínek tuto péči soukromé porodní asistentky jsou nuceny vykonávat, vznikl by tlak na politiky, aby s tímto stavem začalo Ministerstvo zdravotnictví opravdu něco dělat.
a) Porodní asistentky v ČR nemají zákonem či vyhláškou dané vybavení nutné k vedení porodu doma a k případné resuscitaci dítěte. V praxi to vypadá tak, že si každá porodní asistentka bere vybavení dle svého vlastního uvážení – většinou dle zahraničních doporučení, či doporučení profesní organizace UNIPA. Řada rodičů o této skutečnosti není vůbec informována. Stát tak naprosto nechrání ženy a jejich děti při porodu v domácím prostředí! Jsou i ženy, které nenašly porodní asistentku, která by je při porodu doma mohla doprovázet, a rodily jen s dulou, která není zdravotník, a měla by u porodu poskytovat pouze emocionální či fyzickou podporu.
b) Porodní asistentky v ČR nemohou podávat žádné léky, tzn. ani lokální anestetika, pro případné umrtvení tkáně při ošetřování porodního poranění. Lokální anestetika jsou totiž jen na předpis lékaře, tudíž si je soukromé porodní asistentky zajišťují na černo. V zemích, kde je porod doma běžnou nabídkou péče, mohou porodní asistentky podávat samostatně určitou skupinu léků a také si je samostatně na recept objednat.
c) Porodní asistentky v ČR nemohou podávat uterotonika (léky na stažení dělohy) a infuze v případě poporodního krvácení, jelikož jsou opět na předpis lékaře. V případě náhlého poporodního krvácení jsou to léky první pomoci. Bez těchto léků by opravdu neměla soukromá porodní asistentka k porodu doma vůbec jít.
d) V ČR neexistuje přehled diagnóz, které určují, zda těhotná je tzv. nízkoriziková – může tedy rodit doma či v porodním domě, anebo vysokoriziková – měla by rodit již primárně ve zdravotnickém zařízení. Soukromé porodní asistentky v ČR se tedy řídí zahraničními doporučeními – např. seznam diagnóz Nizozemských porodních asistentek.
e) Reálně žádná porodní asistentka v ČR k porodům doma chodit nemůže. I když má porodní asistentka ve svých kompetencích vedení fyziologického porodu (bez specifikace prostředí), příslušné úřady a po odvolání Ministerstvo zdravotnictví opakovaně porodním asistentkám odmítají vydat tzv. plnou registraci - vztahující se právě na vedení fyziologického porodu. Pokud chce porodní asistentka v ČR pracovat soukromě, musí se registrovat jako nestátní zdravotnické zařízení. Splnit podmínky zákona a vyhlášky není až tak obtížné, ale jelikož zákon vůbec nepočítá s tím, že porodní asistentka může vykonávat svou profesi v domácím prostředí – tedy vést porody doma, Ministerstvo zdravotnictví souhlas k plné registraci – k vedení fyziologického porodu, prostě nevydává.
V ČR se několik porodních asistentek soudí s Ministerstvem zdravotnictví, právě kvůli tomu, že jim nebyla vydána plná registrace k výkonu povolání.
V září roku 2010 vyšla vyhláška, která počítá se zdravotnickým zařízením vedeným porodní asistentkou (= porodní dům). Podmínky, které vyhláška stanoví, jsou natolik vágní a nesplnitelné, že zatím žádný porodní dům v ČR nevznikl, i když by si to mnoho žen i porodních asistentek přálo. Když jsem sama volala na Krajský úřad jihomoravského kraje – odbor zdravotnictví – sdělila mi paní úřednice tuto větu: „Ale my vám porodní dům povolíme jenom v porodnici!“ I úředníci nemají jasno v tom, za jakých podmínek tedy může toto zdravotnické zařízení fungovat.
V Německu funguje přibližně 150 porodních domů, vedou se přesné statistiky úrovně této poskytované péče a stále vychází tato péče jako bezpečná alternativa k porodu v porodnici. Péči zde poskytují porodní asistentky individuálně, porody zde probíhají v klidném až domácím prostředí a ženy mají zaručen klidný a nikým a ničím nerušený průběh porodu. Několik hodin po porodu žena odchází domů, kde ji i novorozence pravidelně kontroluje její soukromá porodní asistentka.
Předesílám, že péče porodní asistentky po celé šestinedělí a při kojení je plně hrazena z veřejného zdravotního pojištění. V ČR mají ženy hrazeny 3 návštěvy porodní asistentky po porodu, a to pouze na doporučení lékaře.
V ČR neexistuje spolupráce mezi lékaři ve zdravotnickém zařízení a soukromou porodní asistentkou. V ostatních zemích vše funguje na bázi spolupráce. Např. v Anglii dává soukromá porodní asistentka vědět do nejbližší porodnice, že jede k porodu doma a kam. Lékař je chápán jako partner, se kterým porodní asistentka konzultuje případný přesun do porodnice. V ČR se případný přesun do porodnice považuje za exemplární případ selhání porodní asistentky. Často si soukromé porodní asistentky vyslechnou přednášku lékaře, jak jsou nezodpovědné a hazardují se životy ženy i dítěte, případně tuto asistentku ani nevpustí dovnitř a už vůbec je nezajímá průběh porodu před příjezdem do zdravotnického zařízení, tedy dokumentace soukromé porodní asistentky.
Takto by ale tato péče neměla být chápána! Porodní asistentka pečuje o ženu do té doby, dokud vše probíhá fyziologicky – normálně. Při zjištění jakéhokoli problému či patologie, by měla být stoprocentně schopna poskytnout ženě či novorozenci profesionální první pomoc a dále předat ženu co nejrychleji do péče lékaře. V zahraničí jezdí často k porodům doma 2 porodní asistentky nebo porodní asistentka a dula, aby byla zajištěna co nejrychlejší a nejkvalitnější první pomoc.
V zahraničí se také přísně sleduje další vzdělávání soukromých porodních asistentek. Každý rok absolvují několik přezkoušení z nácviku resuscitace novorozence a život ohrožujících stavů při porodu (Anglie, Německo, Austrálie, Nový Zéland, Rakousko a další). Na Novém Zélandě jsou PA schopné novorozence dokonce i zaintubovat a poskytnout první pomoc na lékařské úrovni.
Navrhuji proto:
• vypracovat zákony a vyhlášky tak, mohly porodní asistentky poskytovat bezpečnou péči ženám a novorozencům v jakémkoli prostředí – tzn. i u porodu doma či v porodním domě,
• vytvořit expertní skupinu porodních asistentek, které by se podílely na vzniku nových vyhlášek, zákonů a standardů péče,
• určit skupinu léků, které mohou porodní asistentky objednávat bez lékařského předpisu a podávat při stavech ohrožujících život rodičky či dítěte,
• vypracovat přesný seznam diagnóz, k určení, které ženy mohou rodit jen s porodní asistentkou doma či v porodním domě, rozdělit těhotné na nízkorizikové – které by spadaly do péče porodní asistentky a vysokorizikové – do péče lékaře,
• přizpůsobit další vzdělávání porodních asistentek jejich konkrétní práci v terénu – pravidelné semináře a školení pro porodní asistentky, které pečují o ženu při porodu doma, pravidelné přezkoušení,
• zařadit vedení porodu doma či porodu v porodním domě se soukromou porodní asistentkou do základního studia porodních asistentek,
• vždy používat „evidence based medicine“ – tzn. pracovat na základě posledních a nejnovějších výzkumů v porodní asistenci,
• vzdělávat se v zahraničí, tam kde tato péče již léta funguje.
3. Péče o ženu a novorozence po porodu
Péče o ženu a novorozence po porodu je v Německu plně v rukou porodní asistentky. Na oddělení šestinedělí se péče netříští mezi novorozenecké sestry a porodní asistentky. Matka a dítě je chápana jako jedna neoddělitelná jednotka, a tak se o každou ženu a dítě stará jedna porodní asistentka.
Oddělní fyziologických novorozenců zde prostě nejsou. Každá matka má dítě u sebe, není jí nikam odnášeno a přísně se sleduje separace matek a jejich dětí. Plně v zahraničí podporují tzv. bonding po porodu (kontakt kůže na kůži) několik hodin po porodu a to i po porodech císařským řezem. Často může první dny po porodu s ženou a dítětem trávit v porodnici i otec a celkově jsou tomu zdravotnická zařízení přizpůsobena.
Ženy v ČR volí často porod doma z toho důvodu, že zažily porod v porodnici a z nějakého důvodu /z provozních – „musíme dítě zvážit a změřit, jinak ho nemůžeme zanést do počítače“, absurdních „musíme dítě zahřát v inkubátoru“ a jiných „musíte si odpočinout“/ jim bylo dítě po porodu odnášeno a byl narušován první kontakt po porodu. Pravděpodobnost separace – oddělování matek od dětí je v domácím prostředí snížena na nulu. V ČR někteří zdravotníci stále nepochopili, že jediný, kdo má za dítě právní zodpovědnost je jeho rodič. Dítě patří matce a otci. Nikomu jinému. Jako zdravotníci bychom měli tuto vazbu podporovat a ne ji nějakým způsobem narušovat.
Zdravotnická zařízení v ČR zkrátka musí upravit podmínky svého fungování pro to, aby:
• byl plně podporován bonding po porodu a to ne jen u porodů, kdy si to žena přeje, ale u VŠECH porodů, i císařským řezem! Jelikož ze všech studií jasně vychází celková prospěšnost pro matku i dítě,
• byla snížena separace matek od novorozených dětí na minimum, a to i v případě, kdy musí být dítě např. ozařováno z důvodu novorozenecké žloutenky. Dávno již existují zářiče, které mohou být převezeny přímo na pokoj matky, nebo mohou být umístěny do postýlky pod dítě.
• byl rodičům umožněn co největší a neomezený přístup k dítěti v případě hospitalizace a při jakémkoli lékařském či sesterském ošetření či vyšetření dítěte
• byla plně respektována a tolerována rozhodnutí rodičů ohledně péče o dítě – nekoupání, nestříhání pupečníku, použití vlastní kosmetiky, kojení dle individuálních potřeb dítěte, neočkování apod. (právo na informovaný souhlas se vztahuje na všechny úkony, které personál s dítětem provádí!)
• Pokud si rodiče přejí opustit zdravotnické zařízení dříve po porodu, než je běžné (tzv. ambulantní porody), mělo by zdravotnické zařízení trvat na kontrole ženy i dítěte soukromou porodní asistentkou.
4. Vstupem do Evropské Unie se ČR zavázala plnit podmínky Směrnice Rady č. 80/155/EHS, která ve svém čl. 4 stanoví:
Členské státy musí zajistit, aby porodní asistentky byly přinejmenším oprávněny zahájit a provozovat následující činnost:
• poskytovat správné informace a rady k plánovanému rodičovství;
• diagnostikovat těhotenství a monitorovat normální těhotenství; provádět vyšetření nezbytná ke sledování průběhu normálního těhotenství;
• předepisovat nebo doporučovat vyšetření, potřebná pro co nejrychleji možnou diagnózu rizikového těhotenství;
• vypracovat program přípravy na rodičovství a dokončit přípravu a narození dítěte, včetně porad k hygieně a výživě;
• provádět spontánní porody včetně eventuálně potřebné epiziotomie a v naléhavých případech i porod v poloze pánevní;
• rozpoznávat varovné příznaky abnormality u matky a kojence, které si budou vyžadovat odeslání k lékaři a asistovat přitom podle potřeby lékaři;
• vyšetřit a pečovat o novorozence;
• pečovat o matku v poporodním období a sledovat její vývoj, poskytovat jí potřebné rady k péči o kojence, aby tak matce umožnila zajistit optimální vývoj;
• uplatňovat léčbu, předepsanou lékařem;
• vést všechny potřebné evidence.
Jaká je realita v ČR?
Samostatná činnost porodních asistentek byla sice zákonem č. 96/2004 Sb. uznána, ale existence této nové samostatné zdravotnické profese se již nepromítla do souvisejících zákonů.
I přes doporučení evropských expertních misí:
• Nedošlo k vytvoření profesní samosprávy porodních asistentek, komory porodních asistentek apod. Vliv na přijímání a schvalování nových zákonů týkajících se vlastní profese, mají porodní asistentky jen velmi malý.
• Ministerstvo zdravotnictví brání vykonávání komplexní činnosti samostaným porodním asistentkám, omezuje jejich registraci pouze na některé činnosti, apod.
• Dosud nedošlo k vytvoření standardů péče v porodní asistenci!
• Nedostatečná veřejná diskuse při schvalování nových předpisů o porodní asistenci má za následek mylnou představu na straně mnoha odborníků z řad lékařské veřejnosti o nepřípustnosti samostatného vedení porodu porodní asistentkou, bez přítomnosti lékaře, případně mimo zdravotnické zařízení ústavní péče.
• Orgány příslušné k registraci zdrav. zařízení odmítají udělit registraci alternativním zařízením porodních asistentek tzv. porodním domům. Podmínky Vyhlášky č. 221/2010 Sb. (o požadavcích na věcné a technické vybavení zdravotnických zařízení) jsou natolik přísné a také vágní, že by takové zařízení úřady schválily jen v areálu nemocnice. Dosud se v ČR nenašla žádná nemocnice, která by existenci porodního domu ve svém objektu schválila.
• Okruh činností, které mohou být hrazeny porodním asistentkám z veřejného zdravotního pojištění, je uveden ve vyhlášce č. 493/2005 Sb. Jediným výkonem (v kapitole 921), který může být samostatně působící porodní asistentce vykázán na účet veřejného zdravotního pojištění, je úkon č. 06211, „Návštěva těhotné nebo matky v šestinedělí ženskou sestrou. Obvykle 1krát v těhotenství, 3krát v šestinedělí.“ Kromě této návštěvní služby žádné další výkony popsány ve vyhlášce nejsou. Výkony odpovídající dalším kompetencím podle Směrnice č. 80/155/EHS, jako například vedení poradny v těhotenství, vedení spontánního porodu, poradnu při kojení a v šestinedělí je možno nalézt pouze v kapitole popisující výkony lékaře. Tyto výkony nemohou porodní asistentky pojišťovně účtovat, jejich pacientky si je proto musí hradit samy. Toto řešení brání autonomní volbě rodiček, zvyšuje náklady zdravotnického systému, a celkově diskriminuje porodní asistentky v komunitní péči.
5. Závěr:
Pokusila jsem se lehce nastínit problematiku profese porodní asistentky v ČR tak, jak ji vidím já. Tuto situaci považuji dále za neudržitelnou. Ministerstvo, lékaři i celá veřejnost by měli pochopit, že celá problematika se netýká otázky: „POROD DOMA: ano – ne“. Jde spíše o to, zda mají lékaři, veřejnost a Ministerstvo zdravotnictví zájem, začlenit profesi Porodní asistence mezi profesionální poskytovatele péče o ženu v těhotenství, při porodu a v šestinedělí.
„Umožníme v naší demokratické republice existenci soukromým porodním asistentkám tak, aby mohly poskytovat ženám a jejich dětem bezpečnou péči v těhotenství, při a po porodu a to v jakémkoli prostředí?“
Bc. Jana Růžičková, porodní asistentka
28. prosince, 2011
Přihlásit se k odběru:
Příspěvky (Atom)